viernes, 12 de septiembre de 2014

¿Por qué los ochomesinos van peor que los sietemesinos? Más cosas de Hipócrates


¿Por qué los ochomesinos van peor que los sietemesinos? Ya hablamos sobre el tema en la demencial entrada La chica de la curva es sietemesina, y nos quedamos con su pista en el siglo XIX. Ya sabéis que esto se sigue diciendo a día de hoy.Y más cosas, que en un principio eran ciencia de vanguardia y ahora se mantienen en la cultura popular aunque estén superadas.

Bueno, parece que ya Hipócrates lo dijo, y de ahí viene la idea popular sobre esto.Temas de actualidad os traigo, que del Ébola ya hablan los expertos de la tele. Al menos el video del final merece la pena.
Ya sabéis que Hipócrates es el padre de la Medicina, y leer sus tratados a día de hoy, crea  gran asombro por ver qué inteligentes eran y en algunas cuestiones, qué poco hemos cambiado, aunque a veces sólo nos fijemos en sus errores.

 Estoy leyendo los tratados del Corpus Hipocraticum Sobre el parto de ocho meses y Sobre el parto de siete meses. En ellos se hace un resumen del conocimiento sobre el embarazo y el parto, y la escasa viabilidad del feto a esa edad, que es el tema central de ellos.

Según sus teorías, el embarazo está dividido en periodos de 40 días (anda, como la "cuarentena". 280 días de embarazo: 7 periodos de 40 días), siendo el primer periodo de cuarentena días el más peligroso porque es donde hay más abortos. Llegados a los 7 meses, es posible el parto, y se inician grandes cambios hacia los 8 meses, siendo este el periodo de mayor debilidad del feto. Si nace antes o después de este periodo, podría ser viable, aunque los nacidos al inicio del noveno mes aún están recuperándose.
Posteriormente, el propio nacimiento es un momento crítico, que se extiende hasta los 40 días tras el nacimiento.

Estas teorías se basan en el empirismo, y en general, no son muy desacertadas según el conocimiento actual, aunque los periodos de tiempo y el peligro del octavo mes no son explicados suficientemente. Hay que acordarse que estamos en el siglo cuarto antes de Cristo, listillos.

En traducción de la editorial Gredos de 2003:

"Con respecto al nacimiento a los ocho meses, sostengo que es imposible que los niños soporten dos sufrimientos consecutivos y ésta es la razón por la que no sobreviven los nacidos a los ocho meses"
Se refiere a los cambios internos y al proceso del parto, no quedando ningún superviviente.

"Comienza a padecer el niño antes de que se produzca el parto y a punto está de morir cuando se da la vuelta en la matriz, porque se forman todos con la cabeza hacia arriba, pero nace la mayor parte con la cabeza por delante. Así salen de forma más fácil que los que nacen de pies, pues las partes replegadas del cuerpo no entorpecen la salida del niño cuando viene de cabeza, mientras que cuando viene de pies se producen más trabas"
Los antiguos partos de nalgas, ahora en algunos sitios cesárea casi  obligatoria. Hay que reconocer que de pie cuesta más nacer. En mi hospital la Dra López y Lorente y intentan cambiarlos de posición desde fuera con la versión cefálica externa.

"Las vueltas en el vientre también son otro peligro; los cordones umbilicales muchas veces aparecen enrollados al cuello de los niños. En efecto, en el caso de que el niño al darse la vuelta lleve su cabeza por la zona por donde se encuentra el cordón más extendido en el interior de la matriz, engancha el cordón, que se enrolla en tomo al cuello o por el hombro, y, si sucede esto, necesariamente la madre sufre mucho y el niño o muere o sale con más dificultad. En consecuencia, muchos niños ya desde dentro vienen con un primer paso de la enfermedad, a causa de la cual unos mueren y otros, tras estar enfermos, sobreviven."
De aquí la percepción, aún actual, de que las vueltas de cordón en el cuello del niño pueden causar asfixia, pero solamente nos acordamos de eso si el niño tiene asfixia, pero no en la casi totalidad de casos donde nace perfectamente. En el siguiente enlace se comentó esto muy bien (el cuento chino de la circular de cordón). Solo le faltó hablar de la hipotermia terapéutica.

"La alimentación y la respiración son más débiles al producirse el parto, pues, en el caso de que reciban algo insalubre, lo reciben por la boca o la nariz. En lugar de que lo que ingieran sea exactamente lo que se necesita y que no sobre, ahora reciben mucho más, de modo que forzosamente, por la cantidad de cosas que les llegan y por la situación en que se encuentra ya el cuerpo del niño, algunas cosas salen otra vez por la boca y la nariz y otras pasan hacia
abajo por el intestino y la vejiga; nada de todo esto sucedía así antes".
Esto bien puede representar la dificultad respiratoria del prematuro, o la aspiración de meconio, etc.

" se hace ahora el niño con todo tipo de elementos ajenos, más duros, más secos y menos propios de los seres humanos, a causa de los cuales sobrevienen necesariamente muchos males y muchos fallecimientos. Porque también a los hombres muchas veces los cambios de lugar y la forma de vida les provocan enfermedades"
Aquí parece que sigue describiendo lo mismo o cualquier enfermedad neonatal que altere ese periodo de transición tan delicado en ocasiones.

"en los niños que han madurado y se han formado completamente, se cierra el cordón umbilical, mientras lo demás se abre para recibir lo que ingieran y tener vías de salida naturales de las que deben servirse los seres vivos."
Aunque ya están abiertos y funcionando, la analogía es curiosa.

"En la mayor parte de las mujeres la concepción se produce necesariamente después de la menstruación, en el caso de que se produzca flujo. Así pues, es necesario que la mujer indique el momento del mes en que se produjo la regla. Este período en quienes es más corto es de tres días, pero en la mayoría de las mujeres es de muchos más días"
¿Cuál es la fecha de la última regla? pregunta básica en Obstetricia.

"la mayor parte de las mujeres conciben en tomo a la mitad del mes o más tarde"


Primero no hacer daño. Lo dijo Hipócrates y aún suena radical (poco practicado por los burócratas metidos a médicos)
"los fetos más robustos y desarrollados, tras forzar y rasgar las membranas, provocan que se produzca el parto."

"Necesariamente padecen el período de debilidad de cuarenta días posterior a su salida de la matriz, que también causa la muerte de muchos fetos de diez meses. Pero hay también
algunos de siete meses que sobreviven —en una proporción muy pequeña— y es debido, por un lado, a que el ritmo y el tiempo en que se han criado en el interior de la matriz han
conseguido obtener todo lo necesario que obtienen los fetos perfectamente formados y que más fácilmente sobreviven y, además, han sido expulsados fuera de la madre antes de que
padecieran las enfermedades que se padecen en el octavo mes. Porque, si se une a estos padecimientos el que el niño salga a luz, es imposible que sobreviva a causa de los males
mencionados, que, digo, matan a los ochomesinos y a muchosde los nacidos en el décimo mes"
Aquí la solución a la tradición popular. Lástima que no haya ninguna prueba y que a día de hoy esto no sea cierto.

"No se debe desconfiar de las mujeres con respecto al  parto, pues dicen lo que saben y siempre lo dirán. Y no es posible convencerlas ni con palabras ni con hechos de que reconozcan algo diferente de lo que se produce en sus propios cuerpos. Si alguien desea decir alguna otra cosa, puedehacerlo, pero las mujeres que razonan y ofrecen pruebas determinantes con respecto a este asunto siempre dirán y afirmarán que dan a luz criaturas de siete meses, de ocho, de
nueve, de diez y de once y que, de todos éstos, los de ocho meses no sobreviven, pero los demás sí."
Si la madre dice que se quedó embarazada tal día, pues ese día fue. Vas a saber tú más que ella hombre ya con la tontería.


"Durante el séptimo período de cuarenta días los fetos se mantienen allí (en la parte más baja) la mayor parte del tiempo, pues la zona es blanda para ellos y los cambios de postura se hacen más fáciles y frecuentes y por esta razón se encuentran en una posición más fácil y suelta
para el parto. Durante los últimos días de esta cuarentena las mujeres llevan con más facilidad sus vientres"
He notado que ha bajado, dicen las futuras madres.

"Aquellas mujeres que dieron a luz muchos hijos y de ellos alguno tullido, ciego o con cualquier otro defecto, afirmaránque con este niño el octavo mes fue más difícil de sobrellevar que con los otros que parieron sin ningún defecto."
"El feto que, después de haber estado enfermo en la matriz, llega hasta el noveno mes y nace en este mes sobrevive tanto como el de siete meses, pero pocos de ellos pueden criarse, pues no poseen el tamaño que poseen los completamente formados y hace poco que han padecido en la matriz aquellos males, de modo que son más delgados"
Quizás se refiera a los fetos sindrómicos, pequeños para la edad gestacional o con algún problema crónico  ya en el periodo neonatal.

"El feto puede salvarse sobre todo si nace al final del noveno mes, pues es más fuerte y está mucho más alejado de las enfermedades que se produjeron en el octavo mes"

"Constituyen también una prueba con respecto a los padecimientos de los nacidos a los ocho meses los niños de nueve meses que nacen con menos peso del que corresponde al tiempo que tienen y al tamaño de su cuerpo, pues acaban de salir del padecimiento de las enfermedades. No nacen éstos como los de siete meses, bien provistos de carnes y con la gordura apropiada"
Aquí si distingue a los recién nacidos que pesan menos de los que deberían para su edad, siendo la causa estar recuperándose aún de los problemas del octavo mes. Genial aporximación a todos los problemas del tercer trimestre  como el retraso del crecimiento intrauterino y el ser pequeño para la edad gestacional.
"La misma proporción existe para los meses que para los días. La menstruación se da en las mujeres sanas con un ritmo mensual, como si tuviera el mes una fuerza propia sobre los cuerpos. Así sucede, en efecto, que al séptimo mes del embarazo los fetos inician su desarrollo final y a los niños ya nacidos, cuando tienen siete meses, les suceden también otras cosas diferentes en sus cuerpos y los dientes comienzana aparecer en este momento."
Otra vez la numerología intenta explicar patrones de la naturaleza.

"Se producen más abortos en el primer período de cuarenta días que en todos los demás. Una vez que ha pasado este tiempo los fetos son más fuertes y se distingue ya en el cuerpo cada uno de sus miembros. En los varones todo está ya muy claramente visible; en cuanto a las hembras, en cambio, hasta este momento sus carnes parecen tener sólo bultos, pues lo que es semejante se mantiene semejante en la semejanza durante más tiempo y se va diferenciando con mayor lentitud"
Lo va estropeando al final, pero es una genialidad tras otra. Al menos no ha dicho carnes morenas.
Hipócrates y Demócrito (Lastman 1622). Aquí escritos poco creibles dicen que fue el padre de la receta de las chuletillas de cordero


"Sin embargo, en lo demás, en cuanto las hijas se separan de la madre, maduran, adquieren el sentido común y envejecen más rápidamente que los muchachos, por la debilidad de sus cuerpos y por su modo de vida."
Con esto intenta arreglarlo el muchacho.

Ahora un poco de neurodesarrollo:
"Una tercera cuarentena es aquella en la que los niños, una vez que han nacido, a pesar de los padecimientos, si consiguen salir de los cuarenta días, resultan más fortalecidos y conscientes. En efecto, distinguen la luz más claramente, escuchan los ruidos, cuando antes no podían, pues este período propicia un desarrollo de la inteligencia a través del cuerpo y también de todo lo demás. Porque está claro que la propia consciencia se encuentra en el cuerpo desde el primer día. Así es que, cuando están en sueños, desde el mismo momento en que nacen, se ve a los niños reir y llorar; pero, una vez despiertos, ni lloran ni ríen espontáneamente antes de alcanzar los cuarenta días; ni se ríen cuando se les toca, ni se enfadan antes de que llegue este momento, porque están sus fuerzas debilitadas por las mucosidades. Incluso, a causa del destino, la muerte natural está sometida a esta suerte, de modo que constituye un ejemplo ante todos de que a todas las cosas, al estar formadas por los mismos elementos, les corresponde por su naturaleza sufrir cambios en los momentos precisos."
excepcional descripción de los hitos del neurodesarrollo normal de un niño, incluyendo la conciencia desde el primer día y la "sonrisa social" a partir del mes (40 días en el texto) y el estar el cuerpo formado de los mismos elementos que la naturaleza.

Hipócrates rechazando los regalos de Artajerjes, Girodet-Trioson. Otra paternidad, la Ética Médica. Habría que ver si le hubieran ofrecido galletas dinosaurio...


-->El tratado Sobre el parto de siete meses parece de otro autor (ya sabéis que fueron un montón) y es menos médico y más retador, al estilo de columnista de El Mundo, ya que dice que eso de que a los ocho meses sea inviable, de dónde lo han sacado. Además, es de muy corta duración. Empieza mal, diciendo que él no ha visto ninguno, que cuenta lo que ha oido. Así no hijo mío.

"Se dan muchas desviaciones y errores de la naturaleza en los animales y en las plantas continuamente. Y así, a veces, tanto seres femeninos como masculinos se forman con muchas manos, muchos ojos, muchas orejas y todo tipo de formas retorcidas, como desviaciones asombrosas de la naturaleza. Porque todo tiene un momento oportuno de completarse y de constituirse según sus propias características"
Como se aprecia, acaba de ser padre de la dismorfología y la genética clínica, además de no nombrar en ningún momento a divinidades.

"Hay gente que madura antes de tiempo y que envejece prematuramente, como también quienes sanan antes de lo que es regular. Igual sucede cuando el impulso constitutivo va conformando lo que corresponde a los huesos, a los tendones, a las venas..."
Con esto parece querer decir que algunos nacen antes y sobreviven porque ya están más maduros, respecto a otros.

"Pero quizá preguntarán algunos por qué los nacidos a los ocho meses no sobreviven; como tampoco lo hacen los de tres meses. Muestran con la pregunta que son bobos e infantiles. En efecto, todo lo que ha recibido la vida tiende a adquirir una forma y completarse según lo que le es semejante;como también sucede con lo sembrado en el suelo o con las plantas, que unas tardan más tiempo en salir, otras menos, pero no siguen el ritmo fijo del tiempo, porque el tiempo avanza marcado por los períodos del sol y de la luna. Así pues, según el mismo razonamiento, no hay niño de once ni de doce meses que pueda sobrevivir, ni nada que se forme de forma apropiada si supera el límite de lo adecuado; al contrario, el plazo de cada cosa es el que la completa regularmente."
Según esto, al parto se produce cunado el feto está maduro, y el tiempo en que esto se consigue depende precisamente de la adquisición de esa madurez, y está influenciado por el momento real de la fecundación.

Bueno, ya está bien por hoy. Os dejo con un vídeo sobre otra rama de la Medicina que creo que Hipócrates no nombró, aunque no estoy seguro. ¿Qué os parece?


domingo, 7 de septiembre de 2014

Hipócrates y sus aforismos: los niños


No hay texto sobre Hipócrates que no diga que es "el padre de" algo. Le salen paternidades putativas por doquier, ya que cada especialidad, incluso subespecialidad, trata de buscar en las fuentes griegas o romanas un adalid de su causa, de forma que si ahora surge una especialidad de reparación de flagelos espermáticos, Hipócrates ya comentó algo sobre el tema. Quizás sea porque es el padre de la Medicina, en general (ya no lo digo más), y aunque formalmente se encuentren a otros autores, siempre hay una tendencia a buscar qué dijo Hipócrates delomío.
Sucesor de Hipócrates
Hipócrates de Cos son un grupo de autores (suena raro que sean un grupo) que escribieron sobre Medicina en la Grecia desde el siglo V antes de Cristo y posteriormente. Practicaba una Medicina basada en el proceso racional de la observación y el estudio de las dolencias, alejándolas de causas mágicas o de caprichos de los dioses. Basta recordar el post donde achacaba a la epilepsia un origen alejado de la divinidad... La influencia en la Medicina es tan enorme que muchas prácticas hasta el siglo XIX estaban basadas en ellas, y aún hoy muchas se siguen  apoyando en Hipócrates, aunque creamos que no porque también hay una App en Applestore sobre el tema o en un congreso la gente era muy experta. 
Existen 87 libros, el Corpus Hippcraticum, aunque quizás  os suene más el Juramento Hipocrático, que se jura al terminar la carrera de Medicina, y que muchos juran cruzando los dedos porque saben que no lo van a cumplir (ay ay, lo que ha dicho). En ocasiones, al alguien se le disloca el hombro, y le realizan la maniobra hipocrática, para volver a colocárselo.Si alguien te dice que tienes cara hipocrática, mal asunto. En otro de sus libros, Sobre Aires, Aguas y Lugares, explica cómo el médico debe conocer esos elementos en la zona en la que trabaje para conocer las dolencias particulares de cada lugar.
En el libro  Aforismos, hay  reflexiones cortas sobre la Medicina,al estilo de: "Los que están más gordos de lo que por naturaleza les corresponde mueren más rápido que los delgados" así hasta casi 600,  y en ellas hay varias referidas directamente a los niños, que por supuesto están más que superadas hoy en día,¿ o no?

1."Cuando llega la época de la dentición, sobreviene prurito e hinchazón de las encías, fiebres, convulsiones, diarreas, sobre todo al romper los colmillos, principalmente si los niños están robustos y padecen estreñimiento".
Ya vimos en los mitos sobre los dientes cómo de estas apreciaciones aún derivan en echar la culpa de cualquier fiebre, diarrea, etc, a los pobres dientes. De hecho, venden mordedores para calmar a los niños (algunos dicen que duelen al salir. Dicen, porque no está demostrado), y hace 100 años aún eran los causantes de la elevada mortalidad infantil, incluso de la epilepsia.Están saliendo durante años, una excusa perfecta.

2."Ved lo que ocurre respecto a las edades: en la infancia primera suelen padecerse insomnios, terrores, aftas, vómitos, toses, inflamaciones umbilicales y otorreas".
Aquí se hace un compendio rápido de la pediatría que ni el libro verde de la Paz lo resume mejor.


3."Cuando la edad es algo más proyecta y los niños se acercan a la pubertad, se hallan expuestos a todas las enfermedades antedichas (inflamaciones tonsilares, la luxación anterior de la segunda vértebra cervical, el asma, los cálculos, las lombrices y ascárides, las verrugas pediculadas, la satiriasis (parotiditis), la estranguria, las escrófulas, las paperas y tumores y además a largas fiebres y epistaxis o fluxiones sanguíneas".
Faltó incorporar ser un/a Gemelier para dejar la descripción completa

4."También según los tiempos, los niños y jóvenes se encuentran perfectamente en primavera y al entrar el verano y parte del otoño, y los adultos en lo restante del otoño y el invierno".
Aquí la máxima según la cual las urgencias pediátricas se llenan en el inverno, y en verano están más tranquilas.

5."La mayoria de las enfermedades de los niños hacen crisis unas a los cuarenta días, otras a los siete meses, algunas a los siete años y bastantes llegan hasta la pubertad. Las que no terminen para esa época o, en las niñas, al presentarse la menstruación, suelen prolongarse indefinidamente".
Aquí una de las ventajas de la pediatría: la mayoría de los niños se curan, aunque algunas enfermedades les acompañan hasta su vida de adultos.

6."Los viejos llevarán fácilmente el ayuno; después de ellos siguen los que se hallan en la edad adulta; los adolescentes no pueden tolerarla y mucho menos los niños y, entre ellos principalmente los que son muy vivos".
Este aforismo deberíamos colgarlo en todo niño susceptible de una intervención quirúrgica sin hora clara de inicio. Los niños toleran mal el ayuno.

7."Los niños que padecen de epilepsia, se curan con el cambio de edad, de costumbres, de vida, clima y región".
Aquí se ve que muchos niños que convulsionan, por ejemplo las convulsiones febriles, mejoran con la edad.

8."A los muchachos les vienen convulsiones cuando, siendo la calentura aguda, el vientre no purga y están desvelados, tienen espantos y lloran y se les muda el color, y se les hace pálido con mezcla de verde, o amoratado o encendido. Estas cosas suceden prontísimamente a los niños, desde que nacen hasta los siete años. Los que ya son más crecidos y los que están en la edad varonil no tienen convulsiones en las calenturas, salvo si se les agregase alguna de las señales vehementísimas y muy malas, como sucede en los frenéticos".
A mi me enseñaron que las convulsiones febriles típicas abarcaban desde el 6º mes a los 6 años. Como dice el aforismo, luego no suelen convulsionar con fiebre, salvo que estén asociadas a procesos graves infecciosos.

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"Las orinas negras en los varones y en las mujeres son muy malas. En los niños lo son igualmente las aguanosas".

"Los que están creciendo tienen la mayor cantidad de calor innato; necesitan por tanto la mayor cantidad de alimento, porque si no, el cuerpo se les consume"


Para el próximo post repasaremos los Aforismos referidos a las embarazadas, que no dejaran indiferente a nadie. 


miércoles, 3 de septiembre de 2014

Goya, la talidomida y Scarlett Johansson



Es curioso que el Arte no haya representado, al parecer, a ningún niño con focomelia  hasta hace pocos años. La focomelia es una malformación de las extremidades en las que al nacer faltan los segmentos más cercanos al cuerpo, es decir, quedan en ocasiones las manos y los pies pegados al tronco.La etimología del nombre es más aclaratoria ("miembros de foca"), por si no os hacéis una idea.



  Tras la catástrofe de la talidomida, en la que este medicamento se dio a embarazadas para los vómitos del primer trimestre desde 1957 y posteriormente se comprobó este efecto teratógeno en los niños, el término por desgracia se ha hecho más común. Aunque parezca increíble, han pasado más de 50 años para que la empresa responsable se disculpara públicamente.

Escultura de 2012 en homenaje a las víctimas tras perder los juicios y litigar 50 años. Muy creíble
Dr Lenz. Lo clavaste muchacho
 Pues bien, en 5 años se comunicaron más de 3000 malformaciones de este tipo, cuando antes eran extremadamente raras (incluso ausencias completas de los miembros), pero no fue hasta los años 60, cuando el  pediatra, Lenz, y un ginecólogo, McBride, (cada uno por su cuenta) consiguieron asociar y denunciar la relación de la talidomida y los niños con focomelia, y con más defectos a otros niveles (cardiaco, renal, etc). Se cree que ha afectado a más de 10.000 niños.En EEUU nunca se aprobó su uso (la FDA se negó al no haber pruebas de seguridad, aunque hubo 14 casos por "muestras" que el laboratorio repartió ilegalmente en el país). En España se tardó casi 3 años en retirarla del mercado. Olé ahí.

Parece que Francisco de Goya, famoso director de cine y pintor en sus ratos libres, ya dibujó a un niño con focomelia o algún otro tipo de displasia ósea en el siglo XIX, en la obra titulada "Cosa rara", que es la imagen del inicio del post. La creó entre 1803 y 1812 y pertenece al album "Bordes Negros", que está depositado en el Louvre (París, lo digo porque hay otro en Lens). Parece que se trata de un lactante con una focomelia, incluso con afectación de las manos y los pies, ya que parece que le faltan algunos dedos. Lo enmarca en el negro de la madre para darle realce y lo enseña a dos mujeres, mostrando la situación de minusvalía del niño.
Ya que estamos con Goya, y con esto de la Pediatría, veamos el cuadro de "Saturno devorando a sus hijos"

Siempre pensé que era Juan Tamariz
No se ha confirmado que Scarlett Johansson se inspirara en esta obra
famoso cuadro de Goya detodalavida, en la que Saturno, no por haberse intoxicado de Pediasure, sino para no ser destronado por sus hijos, se los va comiendo. Un padrazo como alegoría del paso del tiempo. Este aún es de Goya, por ahora, porque este "El coloso" hace poco que se sabe que no es suyo, sino de Asenjo Juliá.









Esto es mejor que la vacuna, dónde va a parar
Goya pintó a muchos niños. En "El garotillo", parece que una persona intenta extraer las membranas que provoca la difteria en la garganta un niño para que no se ahogue.

Menos mal que el cuadro lo paga mi padre, si no, me pone hasta unos cuernos
En "Manuel Osorio Manrique de Zúñiga" (1788) Goya representa a 3 gatos tras el niño mirando con malas intenciones a una urraca atada a la mano del niño, que tiene 4 años. Se cree que representa la fragilidad de los niños en esa época, tan acechados por la mortalidad infantil que estaban en un continuo peligro.

Si quieres conocer un poco más sobre la historia de la talidomida y sus indicaciones actuales,  visita este enlace
Talidomida, una historia inacabada

Os dejo con un pequeño documental sobre la talidomida



miércoles, 16 de julio de 2014

La dosis hace al veneno: dosificar en cucharadas de café






   Acaba de salir publicado en la revista Pediatrics un estudio que demuestra el llamado "sesgo de la visión retrospectiva". Este sesgo es la tendencia a exagerar, después de conocer un resultado,  la capacidad que tenemos de saber las cosas previamente. El "eso ya lo sabía yo" que pensamos muchas veces cuando leemos un artículo, pero que tan difícil es de decir antes de haberlo leído. Somos todos muy listos. Listos a posteriori, eso sí.
   Pues bien, en este estudio demuestran que las medicaciones líquidas que se prescriben a los niños, especialmente jarabes, tienen difícil interpretación por parte de los padres, que a veces confunden la dosis que el médico les dice y otras veces, no la calculan ellos mismos de forma correcta. En este estudio, se determina que la dosificación en "cuchara de café", "cuchara sopera", etc, solamente llevan al error en la dosificación en los niños, y que los padres a los que se les da la prescripción en mililitros cometen menos errores. De esta forma, hasta el 40% de las prescripciones no llegan de forma correcta al niño.
   En España esto probablemente sucede igual, aunque la ritmo que vamos de falta de disponibilidad de medicamentos infantiles (el último es el aciclovir oral) quizás lo de jarabe ya pase a la historia de la Medicina.

A la fuerza.
Coca Cola para los vómitos y nauseas


   Estos resultados, que el sesgo nos hace parecer obviedades, son bastante novedosos. Es común que a la hora de prescribir dosis, surja toda la esencia de la zona geográfica donde se vive, y se de por hecho que el mensaje llega de forma efectiva a los padres. No siempre sucede así.  He visto informes de alta donde se decía "mezclar 30 cc de H20 con 1 cucharada rasa" y venir los padres al día siguiente preguntando qué es eso de "H20".
   Quizás el uso de medidas distintas a los miligramos o gramos sea un problema insalvable. Si se prescribe en miligramos, la dosis será correcta si los padres son capaces de saber a cuántos mililitros corresponde, sea cual sea la concentración del producto que les den en farmacia. Pero eso es mucho suponer, ya sabemos que aquí fue un éxito aquello de "1 más 1 son 7", no está la cosa para mandar a la gente al rincón de pensar. Otro tema es la interpretación de lo escrito, especialmente en las recetas a mano es imposible saber si se refieren a gramos, miligramos, metros por segundo o si son las reglas del Quidditch, En el ámbito hospitalario,en pediatría,  siempre prescribimos en miligramos o gramos las medicaciones orales.

Bueno, casi siempre.
  La vitamina D por ejemplo se suelen poner en gotas, y hay varias presentaciones diferentes que pueden llevar a error. El hierro sí se suele poner en mililitros, pero dependen los miligramos de la concentración. Otro ejemplo parecido es el de los "gotas" para la estilsona en las laringitis. Lo que menos error conlleva es prescribir por miligramos, no por gotas, porque luego se hace una equiparación a cuánto equivale una gota para cualquier otra medicación y ya la hemos liado. Cosa parecida pasa con la codeina en gotas y en jarabe, que pueden llevar a confusión, con lo fácil que sería dar en miligramos.

   Esto, que parece fácil, se puede complicar más. Hay medicaciones que se prescriben por lo general en "cucharadas de café" o en "cucharadas de mesa". Todos hemos tomado jarabes en una cuchara de las normales de comida, pero así hemos salido. Por ejemplo, la eupeptina, que se usa para facilitar las deposiciones, muchas veces se prescribe en "cucharas de café". Quizás la mayoría de estos medicamentos no son peligrosos, ya que se de una de café o una sopera, los efectos secundarios son mínimos. Es más, con los nuevos "medicamentos" homoepáticos, da igual usar una cucharada de café o  una piscina olímpica de esas que hay ahora en todos los pueblos, no pasa nada. Por lo tanto, los gránulos podrían ser otra opción.

 
   Pero, ¿cómo es posible que para una cosa usemos los microgramos por kilogramo y minuto, o los miligramos por metro cuadrado y para otras, una cucharadita cada 4-6-8-10 horas, según arte? Quizás deriva en ocasiones de la falta de eficacia demostrada, y en otras, de la banalización que se hace de las medicaciones (menos mal que hay estudios que dicen que hasta el 50% de los padres no dan la medicación prescrita a sus hijos, a eso ha contribuido mucho el mundo del prospecto y la medicina natural, que usa orina de unicornio natural como base. Menos mal por decir algo). Que conozco casos de dar ibuprofeno al niño si está triste. Triste. Por cierto, que otro problema de dosificación es el de las fórmulas. Que si el peso dividido por 3 en mililitros, pero si es del concentrado, dividir la dosis por dos. Si es día par del mes, añadir 1 y cambiar el coche de acera. ¿Y ya si le alternamos con el paracetamol, es lo mismo? ¿o era otra fórmula? A la juani el pediatra supletorio le dijo que para la inflamación era el doble. Esta juventud. Todo el mundo sabe que para la inflamación es paracetamol multiplicado por el número áureo. Cómo no se van a equivocar. ¿Y si pensamos para qué lo queremos y a quien se le damos antes de dar fórmulas absurdas a la población?

   Puede que mucho de este derive de la forma de preparación, tan parecida al mundo culinario. Pocas veces he visto cocinar usando pesos y volúmenes medidos. Salvo a ojímetro, eso sí es común. Tantas recetas dicen "un poco de sal" y eso puede ser un pellizco o media salinas de San Pedro. Un pellizco, una miajita, una mijititilla, un pelín, una cuchara de te, de café, de postre, sopera, de mesa, son términos tan ambiguos, que pocos accidentes hay. Basta recordar la fórmula de la limonada alcalina, que para los más jóvenes es una cosa que se usaba antes en las deshidrataciones para rehidratar y que cualquier madre mágicamente sabía preparar a base de agua y pizcas de sal, bicarbonato, azúcar y limones. Ahora te dan loquesea-oral y te cobran (pero viene con pajita. Ahora en serio, ya no hay errores en la preparación porque ya no suele aconsejarse).
A veces uno se siente así a la hora de prescribir


Si no se quita la tos con alcohol y cannabis, el cloroformo hará el resto
   En Pediatría la dosificación es un problema, porque cambia con el peso del niño (salvo excepciones) y con la forma de presentación. Esto hace que los niños sean un grupo con gran riesgo para los errores de medicación, ya que la estandarización es casi imposible puesto que las dosis cambian con el peso e incluso con el estado madurativo del niño. No es lo mismo un prematuro de 1400 gramos que uno de 600, ni un niño de 4 años. Además, las preparaciones disponibles muchas veces no son las mejores. Hay que partir pastillas y machacarlas, mezclarlas con líquidos etc, puesto que no hay jarabes de todo (ojalá). Una vez un padre le tenía que dar un cuarto de una pastilla cada 8 horas y lo que hacía era darle una pastilla entera 1 vez al día, machacada, eso sí. Así no funcionan las cosas, miarma. Incluso abrir una cápsula no es la solución, por algo va dentro de una cápsula, digo yo. Alguna vez he pensado que es increible que en España no exista comercializada la furosemida en jarabe o el omeprazol. El que lo haga se va a hacer rico. Así, es bastante fácil darle al niño más cantidad de la prescrita o menos. Muchos padres no ven bien las marcas de las jeringas dosificadoras que algunos jarabes llevan, y darle 0,2cc más o menos puede ser bastante más o poco. Además, si se les señala con un rotulador rojo, el niño va creciendo y la dosis va bajando si no se actualiza. Otro problema que tenemos es que muchas veces los usos de esos fármacos están fuera de guía, ya que no se han hecho ensayos a esas edades o son escasos, por lo que las dosis son muy variables, debiendo buscar bilbiografía para saber a qué dosis se usaron en tal o cual estudio, y a veces esas dosis son muy dispares.

 Conocí a un residente de UCI, que lo tenía claro. Su shock al rotar por Pediatría fue tal, a la hora de calcular cualquier cosa por el peso, que decía que en adultos, cualquier medicación en ampolla era una dosis

válida. Nos pareció una locura, pero no lo es tanto. Él decía que si en una ampolla ponian 100mg de algo, eso era una dosis válida (incluso decía "para empezar"). Y a las malas, poner media ampolla. Según su razonamiento, las dosis de las ampollas, sobres, pastillas, etc, estaban muy bien pensadas, y se podían dar siempre enteras. Gracias a quien sea, este kamikaze de la farmacología volvió al mundo de los adultos, pero aún me acuerdo de esas frases. Espero que nunca le prescriba a un niño, por cierto, los jarabes suelen hacerse en botes de al menos 60 militros, y eso suele ser mucho para una dosis (no entremos en que los niños tiene un máximo por peso que no hay que sobrepasar por muy niño que sea. Es típico prescribir 2500 gramos de lo que sea cada 8h cuando la dosis máxima es 1000 mg)



Aquí el abstract
Unit of Measurement Used and Parent Medication Dosin Errors

y aquí una que ha aprendido y ha quitado las gotitas de limón para el dolor del corazón como protesta. Enhorabuena

lunes, 30 de junio de 2014

Pobreza infantil


Dicen que se sabe cómo es una sociedad según cómo trata a sus niños, y es posible que lleven razón.
UNICEF es una organización de las Naciones Unidas que vela por la salud y el desarrollo de niños y sus familias en países en desarrollo, pero también se ha fijado en el estado de los niños en España, que es bastante preocupante.La España del Mundial. Esa.
Acaba de publicar un informe sobre la pobreza infantil en España, y los datos son muy preocupantes. Más del 27% de los niños están en riesgo de pobreza, y más del 23% tienen fracaso o abandono escolar. Los hogares con hijos son más pobres que los demás, y las diferencias están en aumento, siendo más importante entre los niños. Además, cada vez nacen menos niños, por lo que en 10 años habrá 1 millón menos de < de 10 años.
La apuesta por mejorar las condiciones que permitan a las parejas tener hijos pueden influenciar positivamente a toda la sociedad, al tener los hijos que cada pareja considere, y garantizando el sistema de bienestar social en el futuro.


Se sabe además, que la tasa de fracaso escolar es mucho mayor en niños hijos de padres sin estudios universitarios. El descenso en las becas también influye negativamente en este tema.
Estas diferencias en la pobreza infantil hacen una sociedad más pobre y desigual no solamente ahora, sino en el futuro.
Según UNICEF la crisis no es la culpable de todo, sino que ha hecho aflorar la situación de desprotección social que ya existía en España, con el escaso peso que la infancia tiene en las decisiones políticas y con el poco análisis del impacto que la situación de los adultos puede tener en los niños.

Los niños deben importar a la sociedad más allá del ámbito familiar, pues son la base de su propio futuro.
Debido a esto, UNICEF propone iniciar un Pacto por la Infancia en España, con, entre otros, los siguientes puntos:

-Actualizar la Ley Jurídica del Menor
-Dar mayor visibilidad a los menores en las decisiones políticas
-Seguimiento de las partidas destinadas a la Infancia, monitorizando su buen uso para este fin
-Establecer estándares de mínimos para la protección de niños entre las distintas administraciones
-Fomentar el empleo como punto clave para la reducción de la pobreza, pero con conciliación del trabajo con la vida familiar
-Aproximar el gasto destinado a los niños a la media de la unión europea
-Incrementar la ayuda por hijo en la Seguridad Social
-Revisar y mejorar la cobertura en aspectos básicos (educación, alimentación, salud...) en los grupos más desfavorecidos
-Reducir el fracaso escolar, y mantener una estabilidad en el presupuesto de Educación  a largo plazo
-Reforzar el enfoque inclusivo en la Educación, mediante becas, apoyo a los alumnos con mayores dificultades y hacer realizad que la educación obligatoria sea gratuita


Aquí os dejo el informe completo
UNICEF La infancia en España 2014



Firma por un Pacto de Estado por la Infancia from UNICEF ESPAÑA on Vimeo.

miércoles, 25 de junio de 2014

Cruz, Tratado de Pediatría


Hace ya varias semanas que ha salido la edición número 11ª del Cruz. Este dato, para cualquier pediatra de España y latinoamérica, es suficiente para saber que se trata del libro más importante en la formación de los pediatras de nuestro país, desde hace muchos años. 

Y es que el "Cruz" engloba toda la Pediatría, y aunque tiene honrosos competidores, como el tratado de pediatría de Nelson y otros, al menos para mí sigue siendo un libro de referencia.Y no porque lo escriban un buen número de pediatras de muchos hospitales de España (algunas residentes pequeñas mías), sino porque en él aprendí lo poco que sé de esto. Luego, por supuesto, hay libros más específicos, incluso mejores en algunas áreas, más prácticos, etc, pero no con una visión tan global del niño desde antes de nacer hasta que se transforma en adulto.

Algunos de mis Cruces

Me ha gustado más que otros porque no renuncia a la clínica, ni a hablar de nuestros niños (no de los niños de la zona sur de Arizona), ni a hablar de la forma de hacer de los pediatras en España, además de conocer cómo se hace en otros lugares. El hecho de estar escrito aquí y parte de américa latina, en español, le confiere una cercanía que otros tratados no te dan. Aún estoy buscando en algunos libros la descripción del dolor abdominal agudo como síntoma de la diseminación visceral de la varicela en inmunocomprometidos, que leí hace años en el Cruz y que una vez vi reflejada en un niño de verdad. 

Me han pedido que critique el libro y para mí es muy fácil porque lo he leído (esta edición aún solo un poquito) y creo que es un libro que merece mucho la pena. Aunque hereda el legado de Manuel Cruz, la asociación española de Pediatría ha renovado todos los capítulos y ha añadido otros (481), para integrar todas las subespecialidades pediátricas, pero todo dentro del mismo libro, el Cruz,una Pediatría global. La bibliografía es actual, y en muchos capítulos enlazan a páginas web,  y eso se agradece. Como ejemplo, aprovechando casos conocidos, he buscado una enfermedad de la que solamente hay 2 niños vivos actualmente y me ha sorprendido mucho que tenía 6 lineas sobre ella.No me lo esperaba, Luego he mirado los trastornos de la diferenciación sexual, revisados hace nada con motivo de una sesión y estaban claramente explicados, incluyendo alteraciones genéticas de los últimos años. 

Como contrapartida, este no es un libro de bolsillo, no, aunque también está disponible en e-book. Es un libro de consulta,con más de 2500 páginas, y un acceso a más contenido vía web; incluso se puede acceder desde él a un Curso Universitario de Pediatría de la AEP de la Universitat de Barcelona. Tiene muchas imágenes, pero en blanco y negro; si se accede vía web al material complementario están todas a color e incluso hay muchas más. 

Parece que esta tampoco será la última edición del Cruz.

Os dejo con dejo con un enlace a la web de la editorial

lunes, 2 de junio de 2014

La Piedra de la Leche


Esta mañana pasando la Maternidad, teníamos un niño que había ganado mucho peso y eso es algo poco habitual al alta, ya que la mayoría se van con una pérdida de peso casi siempre leve. Comentándole a la madre esa situación, me dice que es por la vaca. Yo, entendiendo que no podía ser que se estuviera autollamando "vaca", le digo que me explique eso. Y me explica que en los primeros meses de embarazo estuvo bebiendo calostro de vaca, porque de esa forma se aseguraba que cuando naciera su niño ella tendría mucha producción de leche. El caso es que en este caso parece que ha funcionado, porque la Cocrhane aún no se ha pronunciado.
Esta historia me ha recordado una tradición del norte de España, llamada la Piedra de la Leche. Que me perdonen los lugareños que la conozcan mejor.
Piedra de Leche incrustada en plata (León)
Al parecer, en algunas zonas rurales, y aún en nuestros días, cerca de León y Asturias, existe la tradición de usar una piedra como talismán para favorecer la salud de los pechos femeninos y para aumentar la producción de leche. A esa piedra, que puede ser de distintos materiales (jaspe, mármol...), se la conoce como Piedra de Leche. En algunos sitios se dice que las mujeres deben llevarla al cuello de forma que les toque los pechos, pero en otros parece que basta con llevarla en la cintura. Otras fuentes afirman que las madres también debían llevarlas el día del parto para que todo fuera bien. Como si de una aplicación móvil se tratara, si se quería que dejaran de dar leche, había que colgársela hacia atrás, en la espalda. Estas piedras de leche podían verse a principios del siglo XX aún en las amas de cría, que eran señoras que entraban en casas de familias pudientes para dar el pecho a los hijos de los "señores". Así, se veía que estaban preparadas, incluso la piedra aseguraba que producían de sobra y de buena calidad.
Incluso existía en Madrid el "oficio" de distribuir a las futuras nodrizas por las casas adineradas de la capital

Agencia de nodrizas (Frappa)

La asociación de la leche materna con la magia viene de antiguo, y se ha mitificado en innumerable culturas. Así, la diosa Hera, al despegar a Hércules de su pecho, derrama leche, formándose la Vía Láctea, y al mismo tiempo, Hércules se transforma en un ser eterno.Ya hemos hablado otras veces de esto.





Siguiendo con el tema de la leche y los remedios para asegurar una mayor producción, en España, cómo no, también ha existido la figura del santón que succionaba directamente del pecho de la madre para que se desobstruyeran sus conductos.Qué tío.
El mundo de la lactancia materna y la magia es infinito. En cada población, en cada familia, es posible encontrar supersticiones sobre ella, como aquella de no poner la ropa manchada de leche materna al sol porque se le cortaría (secaría) la leche a la madre...

Piedras como esta, existen cientos en España, cada una para evitar un mal o atraer una condición favorable, pero estas tradiciones, reflejo de una cultura popular ya superada, se están perdiendo. Otra de ellas, por ejemplo, era la Piedra del Águila,  que servía para proteger contra los abortos y favorecía el parto.

Parezco el Bazar Ceuta

Como se puede ver en este cuadro de 1602 de Ana de Austria (de Juan de Pantoja), la superstición llegaba a todos los estamentos. 2 cruces, 2 relicarios, y  en la cintura una bola de roca para favorecer la lactancia materna, una higa (contra el mal de ojo) y un cascabel. En la mano derecha una ramita de coral para proteger la vida y en la izquierda un diente de jabalí para proteger la dentición. Todo magia por imitación, fruto de la elevadísima mortalidad infantil, que ha desaparecido por lo visto también por arte de magia.  Ea, antivacunas, sacad la figa que falta nos hará como os hagan caso, que ya parece que está pasando.

Poco tienen que ver estas piedras de leche con las que exponen en el MOMA de Nueva York.  Dónde va a parar


Museum of Modern Art - Wolfgang Laib - Milkstone from seth sherman on Vimeo.



martes, 20 de mayo de 2014

Los gases en el recién nacido: otra patraña



Los gases en el recién nacido son una patraña. Así de claro, por lo menos como causa de todos sus males. Vamos a concretar un poco más.

No vamos a hablar del cólico del lactante, que suele iniciarse a partir de los 15 días de vida, y del que muy poco se sabe sobre su causa. Si queréis decir que una de ellas son los "gases mal expulsados", pues nada, me parece bien, yo apostaría más por decir que mejor es porque los unicornios existen. Las dos cosas están igual de demostradas y si echamos la culpa a los gases, pues perfecto, al menos no existe ninguna asociación a favor de ellos que se enfade. Pero siendo realistas, no se conocen las causas del cólico del lactante, y demasiado hacemos con distinguirlo del resto de cuadros clínicos en esa época como para saber la causa de un cuadro tan complejo de visu.
Por eso, me quiero referir a "Los Gases", como el mayor problema de los niños en Maternidad de los hospitales públicos de España (en los privados asumo que más de lo mismo). Estos niños suelen tener entre 1-2 horas y 4-5 días, y pasando visita a los niños sanos de la maternidad, todos los días me dicen que si esto o aquello que le pasa al niño es por los "gases". Partiendo de la base de que los gases son necesarios para vivir, especialmente los que llegan a los alveolos capilares, difunden a la sangre y llegan a las células (son las células las que verdaderamente respiran), los gases no aparecen en mis libros ni en el Pubmed he encontrado referencias a ellos. Puede ser desconocimiento, lo admito.Tampoco ha hecho la búsqueda en Chino, quizás allí lo tienen claro.
Yo sí que tengo gases
Por suerte en un porcentaje inventado cercano al 99% cuando me dicen que un recién nacido tiene gases lo que suele tener es hambre. Mucha hambre. HAMBRE con mayúsculas, no el hambre al que la mayoría de adultos están acostumbrados, hambre social. Suele darse la dupla de que el niño tiene gases porque llora mucho, y así entramos en un círculo vicioso del que es difícil salir. Casi siempre tienen gases los que más en la cuna permanecen; en ocasiones, cuando no se agarran a la teta les comentó que solo las crías de camaleón son capaces de agarrarse a 2 metros de distancia (entiéndase la ironía, que el camaleón es un reptil y no se agarra nada más que por vicio. Todavía nadie me ha comentado eso de que los reptiles no dan el pecho, la LOGSE hizo mucho daño).


 Y un niño con supuestos gases (hambre los llamaría yo) está muy irritable, hasta tal punto que puede parecer que le pasa algo de importancia. Ese es uno de los peligros de llamar "gases" a un niño que llora de tan corta edad: ¿cómo sabe la gente que son gases, si es que existen?Teniendo en cuenta la escasa gama semiológica que un recién nacido aporta, ¿cómo se atreven a asociar el llanto a "gases"? Y con esto meto a muchos compañeros que te venden la historia de los gases como verdad suprema (alguno te vende hasta un libro si te dejas). Ya en el cólico del lactante de niños más mayores uno de los items es descartar otro cuadro, como para tenerlo descartado de entrada en un niño de 1-4 días.
Siempre que me llaman para los gases de un niño los engancho a la teta, especialmente a la de su madre, para no crear más problemas. Romper la asociación tiene gases-pidecontinuamente-llora-córtaleelfrenillo es difícil, pero no imposible. En algunas ocasiones, por desgracia, los llamados "gases" son algo más que hambre. Por ejemplo: una torsión testicular, una meningitis, una invaginación, una herida corneal, una fractura de clavícula...Leo por ahí descripciones para padres de niños tan pequeños dando la seguridad de que lo que le pasa al niño son cólicos o gases que me quedo pasmado. Creo que siempre que un niño de tan pocos días es acusado de tener gases (gases en su cuerpo debe tener, ya te lo digo yo), hay que pensar muy bien en qué síntomas daría algunas otras patologías (o no, como un pañal mal puesto, que le puede producir mucha incomodidad, o el tapón de una aguja dejado por error en la cama y que le presione en la espalda). Si alguien me dice que claramente son gases por la clínica, me descubro, es mi ídolo. Le auguro una erupción dentaria llena de calamidades, flatulencias, fiebres y diarreas. El tema de que toma muchos gases si no se agarra bien o si toma mucha aire, pues que queréis que os diga, son buenas historias, pero no está claro que sean parte del problema (aunque sí parte del negocio).En todo caso, remediar eso no le vendrá especialmente mal, si es que en algo le ayuda.

En mi caso los gases siempre han sido un problema importante
Cuando un bebé tan pequeño llora por "gases", por ahora siempre se ha calmado comiendo, y el que no lo ha hecho, tenía alguna enfermedad (ej fractura de húmero, úlceras bucales, enfermedad por reflujo gastroesofágico).
Los gases en los recién nacidos están para quedarse. Al nacer los " gases" aún no han llegado a las partes más distales del intestino y poco a poco van avanzando hasta llegar al ano. Por otro lado, los senos paranasales no suelen estar aireados y por mucho que queramos se llenarán de "gases". Doctor, mi hijo tiene gases en los senos paranasales. Qué tragedia.

De esto viene el segundo problema, el tratamiento. En nuestra Maternidad corría el aerored como si fuera una boda, y se lo daban a cualquier niño que llorara mucho (cuando el niño que no come bien, en general, llora), normalmente con escasos resultados. Luego hubo un periodo en el que ya nos hicieron caso y desapareció, aunque a veces lo veo escondido en recovecos. Me molesta algo: si un niño está irritable quiero que me lo digan. Al menos que el diagnóstico de ""gases"" lo haga yo o un compañero, ya para valorar yo la credibilidad del diagnóstico. Voy a mirar a ver si encuentro algún bote de estraperlo. Maldición, lo he encontrado y las claras, sin disimulo (es la foto inicial)

Y del aerored hemos pasado a la sacarosa al 20%, que parece que no se soporta que un bebé llore lo más mínimo. Eso sí, no le duelen sus carnes ante esa analgesia gratuita. Es ideal para perforar los lóbulos orejiles.
De ahí se pasa al nosequé digest y tralarí-anticólico, empezando la cadena de violencia que acaba en cambiarle la leche cada 15 minutos hasta encontrar la que le va bien. Ideal.

Si el recién nacido además es de los que no eructan ni aunque le des un masaje cardiaco por la espalda, pues horror y pena. El niño no expulsa los gases como diagnóstico del CIE-10, voy a tener que poner en los informes. Empecemos a cambiar todo hasta que poco a poco el reflejo gastrocólico se atenúe o se alimente mejor, o se le "enchufen" los biberones. Añadamos más medicaciones de dudosa eficacia como la enterosilicona (aerored y similares) o démosle infusiones (he leído por ahí, que darle infusiones a un recién nacido no es peligroso...).
Efectos secundarios de dar tantas infusiones a los niños

Si ya nos va el tema de visitar la farmacia, pues algún producto homeopático (excluida el agua en vaso, que renta poco) tipo kolikind, que mejorar no mejora nada, pero ya te sientes que haces algo.

Desde luego que daño no le hará, salvo que sea Un Gremmli y le estés dando agua sin querer

Repito: a esta edad todas estas actitudes me parecen peligrosas. En ocasiones el uso de otras sustancias, como el anís estrellado, pueden crear incluso intoxicaciones. De todos es conocido que algunos pediatras tienen su "pócima mágica", ya sea algún antihistamínico clásico que seda un poco, ya sea solución de Marfan...
Qué sabrán los pediatras! 5 bolitas debajo de la lengua (las medicaciones DEBAJO DE LA LENGUAson mágicas) 

Este es un pionero: fórmula de Marfan, Aerored y leche especial....si no lo nominan al Nobel, falta poco



Los recién nacidos no están diseñados (entiéndase) para echar los gases tras cada toma. No  es algo obligatorio, la verdad, y en parte lo hacen porque el esfínter de entrada al estómago está más laxo que en épocas posteriores y si lo ponemos en posición vertical son capaces de escapar hacia arriba. Muchas madres dicen que tienen gases porque al darles de mamar, notan como se mueve el intestino y lloran. Eso es el reflejo gastrocólico ya comentado, y va desapareciendo con el tiempo. Si es verdad que los gases existen, supongamos, se debería dar de comer al bebé todo lo que quiera y sin horarios, no esperar a que llore para alimentarlo, o que lo haga con tanta ansiedad que se llene de aire ambiental (si es que eso existe), cogerlo cuanto más mejor y si persistieran los síntomas (ya estaríamos fuera del periodo de ingreso en Maternidad), acudir a su pediatra. No sabe mucho, pero normalmente lleva gran parte de su vida dedicado a eso, algunos ni lo piensan.
Si quieres saber más sobre todo esto, no te pierdas este enlace

Leyendas pediátricas: el cólico del lactante es porque tiene gases


Y siguiendo con otras cosas de las que no se saben las causas....








martes, 13 de mayo de 2014

Frenillo sublingual: una cabeza de turco ideal para crear miedo


La anquiloglosia es una definición bastante vaga de un frenillo lingual corto que fija la lengua y le impide la movilidad. Vamos a molestar, pero más molesta a los niños cortarles el frenillo cuando no hace falta.Punto uno: creo que existe la anquiloglosia y que debe ser tratada. Punto dos: es una rareza. Que quede clara la postura

En ocasiones veo como se culpa a todos los frenillos linguales de las guerras en el mundo, de matar a Manolete y de la crisis económica, y en mi opinión, son opiniones interesadas y falsas. Echar la culpa de todos los males del bebé al frenillo sublingual, dejando a un lado a los casos más graves de anquiloglosia, es una apuesta ganadora. Si se quita el frenillo, bien, haga o no haga falta, eso es lo de menos.  Es como poner una faja en las hernias, dar fórmulas antirreflujo o antibióticos en un cuadro febril viral. El tiempo da la razón, porque al final mejoran solas, y para los pocos casos que realmente pudieran beneficiarse, pues ya hemos aplicado el remedio. Y todos contentos. Semos los mejores.

Conozco cirujanos que dicen que se manden todos a consulta (una forma de tener la consulta llena) y otros que no mandes a ninguno (otra forma de no ver el problema). Y del mismo hospital. Es más, muchos que afirman que es malo para esto y aquello, se basan en opiniones y experiencias personales. Está bien, pero eso no es bibliografía (creíble, me refiero). Harto estoy de escuchar culpar al niño y a su frenillo de todo, y en bastantes ocasiones es solamente una cabeza de  turco para dejar la lactancia materna, "el niño no quería", "el frenillo no le dejaba". Es posible que sea así en los casos graves, pero, ¿es siempre el problema?Cirujanos que dicen que tras el corte mejora la lactancia sí o sí, cuando no son ellos los que la valoran ni ven su evolución posterior. Me parece que en ese aspecto algunos son primos de los antiguos barberos.
(hace poco escuche a un gine decir que tras las cesáreas nunca venia trombosis... claro, si no van a Gine!!!!! Algo parecido pasa con esto)

Como podéis ver, el tema del frenillo subilingual es objeto de controversia. Si mirais en muchas páginas webs sobre crianza, tiene la culpa de todo, como Yoko Ono, pero...¿que sea plausible anatómicamente significa que sea el causante de todos los males? ¿Existe una asociación causal entre lo que dicen que produce o es una asociación interesada? Pues no hay mucha evidencia, sigue siendo un tema de debate, y ya veis cuál es mi postura. Las tasas de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de vida caen bastante, y en muchos casos sí se inicia, por lo que más que fomentar la lactancia hay que dar herramientas para mantenerla.Pero, ¿es normal que el frenillo esté detrás de casi todos los problemas? ¿es creíble que casi todos los niños nazcan con esta limitación?


Por otro lado están los ventajistas que dicen aquello de "si le hubieran cortado el frenillo ahora hablaría mejor" "comería mejor" "tocaría mejor la trompeta", que hace que las familias se indignen con los pediatras que no los mandaron al cirujano. Pues bien, eso hay que demostrarlo, no juguemos a juzgar a posteriori. He leído muchas páginas webs de personas bastante engañadas con este tema. Existe una evidencia muy escasa cuando uno busca estudios,  de que el frenillo produzca problemas del lenguaje, y la controversia continúa.

Yo personalmente, he mandado alguno al cirujano, en casos de clara inmovilidad de la lengua, o movilidad limitada, para valoración. Otra posibilidad es la ansiedad familiar, que depende mucho de qué se les informe. Como diría Joserra, el frenillo es ETA; póngale los pendientes y córtele el frenillo antes del alta.

Ya han pasado los tiempos de cortarle los frenillos a todos. Menos mal. ¿De verdad es asumible un proceso de poca intervención en el parto y en la crianza con la obsesión de cortar el frenillo, que la mayoría de las veces se vuelve mas elástico y no da ningún problema?¿Quiso Dios que nos cortaran el frenillo a todos? Ya nos podía haber hecho mejor. Con tableta de chocolate ya sería para hacerse creyente del todo.

Este tema se está debatiendo desde siempre y al final comentaremos un estudio de esta semana sobre el tema.Vamos a la parte histórica, que sé que os gusta.

Ya en la Biblia, se dice "y sus oídos fueron abiertos y se perdió el nudo de su lengua y volvió a hablar". Los griegos, en concreto Aristóteles dijo que la maravilla que producía la lengua era evidente en aquellos con la lengua "atada", ya que no podían pronunciar todas las palabras ni hacer todos los sonidos.  Celso (uno de los padres de la medicina, por cierto), que ya era romano, en el siglo I, ya se planteaba si hacer una frenotomía (cortar el frenillo) era beneficioso, ya que en los casos en que la lengua estaba fija en la base desde el primer día de vida, cortarlo no siempre hacía que luego los niños hablaran de forma correcta. También advertía del peligro de dañar venas cercanas por el posible sangrado abundante. Galeno, un siglo después, no estaba muy a favor de la frenotomía,  ya que asumía que la naturaleza (resumiendo mucho), había preparado la lengua así. Pablo de Aegina en el siglo VII distinguió la anquiloglosia congénita de la adquirida y describió la técnica quirúrgica. Decía que los que tenían una banda fibrosa que pegaba la lengua tardaban más en hablar.

Como se ven en los blogs actuales, la competencia del frenillo lingual es un tema de lucha entre las matronas, pediatras y los cirujanos.  Esto ya sucedía en el siglo XII y XIII, no os creáis que es algo moderno (ahí los pediatras no existían). En algunas ocasiones se les instaba a cortar ellas el frenillo y en otras se les prohibía. En una ley de 1480 se les prohibía cortar sin la indicación médica, y en otras, se instaba a usar sus dedos y cortar "lo que fuera necesario" para liberar la lengua del niño. En el libro de obstetricia de Bourgueosis de 1609 se recopilaban las complicaciones de este procedimiento, y se aconsejaba usar el dedo para detectar el frenillo, pero no para cortarlo, sino usar unas tijeras quirúrgicas. Tal es así que Luis XIII de Francia al nacer tenía problemas con las tomas, y el cirujano real se lo cortó. Parece que era homosexual, no se sabe si por el frenillo (#nosinevidencia).

Te corte el frenillo y no te cobro el desplazamiento (lo hace desde casa)

En 1620, el cirujano Aquapendente reflexionaba: "las matronas se dejan un dedo con una uña larga y afilada para cortar el frenillo de cada recién nacido sin excepción, con el pretexto de que si no lo hacen, el niño no será capaz de hablar bien. Si esto fuera así, el don que los humanos tienen para hablar no se debería a un regalo de la naturaleza, sino que se debería a las afiladas uñas de las matronas. No sé por qué las autoridades no prohiben esta práctica. No debería dejar que ninguna de ellas tocara con su uña la lengua de sus hijos. En 1 de cada 100.000 que tengan la lengua anclada, la operación debería hacerse por un cirujano con experiencia". La mayor diferencia entre los cirujanos y las matronas, más que la indicación del corte, era el uso de instrumentos por parte de los cirujanos, y no las uñas.

En 1752 la una matrona alemana, Siegmundin, daba las indicaciones para realizar el corte: "no puede sacar la lengua o no puede moverla alrededor del pezón. Entre miles de niños habrá uno al que esto le pase". Ojo al dato.
En 1776, en Suecia, Rosestein dijo que nunca había visto un niño con anquiloglosia. Era un gran pediatra,que si llega a ser notario o tornero fresador nadie le habría apuntado la frase. En 1791, Hagen, en una guía para matronas, decía "de cada 10 niños en los que la matrona o la enfermera diría que la causa de la dificultad para la succión se debe a un frenillo corto, no llegará a 1 el que realmente tenga ese problema. Frecuentemente los padres son engañados sobre la causa del problema, y se desatan lenguas que no estaban atadas". Impresionante.
Estas polémicas sobre quién y cómo debe hacerlo se han mantenido hasta el siglo XIX, y parece que están regresando, amén de que ahora parece que se está volviendo a cortar todo lo que se mueva.

Respecto a las complicaciones, son rara, pero existen. Ya en Grecia y Roma se advertía sobre la posible hemorragia si se lastimaba la lengua o la base de la boca. Incluso Avicena (el listo de la película "el Médico") prevenía sobre las posibles hemorragias. En 1682 Mauricea describió la muerte de un recién nacido tras cortarle el supuesto frenillo (lo dice así) otro médico, al perforarle una vena bajo la lengua, y ser incapaz de cauterizarla. En 1731, se produjo un milagro tras una hemorragia masiva en una frenotomía realizada por un barbero.Hay hasta un cuadro. Rezando a Juan de Nepomuceno todo solucionado. Apuntadlo, San Juan de Nepomuceno, además, es el patrón de las lenguas enfermas, ya que no rompió el secreto de confesión bajo tortura.

La han liado parda

 Si queréis se puede ver su lengua incorrupta por ahí. Incluso en el siglo XX Fischl describió el caso de un niño que falleció porque era hemofílico (lo contaba porque él se había opuesto a hacerlo).Otra de las complicaciones es la ránula, un quiste sublingual, que disminuyó de forma radical tras el cese de la frenotomía de rutina.
El diagnóstico actual de anquiloglosia está en la ICD-9 al igual que la frenotomía. La incidencia, tratamientos y complicaciones son muy poco fiables, porque fallan en lo básico: la definición.  Moro, en 1906, decía que los padres querían la frenotomía motivados por las matronas. No como dicen algunas ahora, que no se hace porque hay un reino de la leche artificial y no interesa... El caso es que este pediatra decía que cuando tenía padres así lo hacía para calmar la ansiedad. Yo creo que esta actitud es la más inteligente y da para el 99% de los casos actuales. Le pese a quien le pese ( tranquilos, las consultas privadas van a seguir llenas de niños con padres asustados de forma tendenciosa).

En 1941, McEnery decía que todos los frenillos eran cortos y no debía asociarse a problemas en el habla de forma sistemática. En muchos casos padres con problemas en el habla han sido conducidos a creer que el problema fue el no corte del frenillo y luego lo demandan en sus hijos.  En 1995, Dunn reflexionaba sobre el frenillo como una situación no médica, en la que la variabilidad en el diagnóstico, problemas asociados y actitudes profesionales era amplísima.
En 2007, Segal, pese a las clasificaciones que leo por ahí, que parecen no tener dudas de nada, hace una revisión sistemática de la literatura y concluye que no hay un método validado médicamente para el diagnóstico de anquiloglosia, y los criterios diagnósticos tan dispares impiden las comparaciones. Además, la frenotomía es efectiva en quitar el frenillo pero falta saber si es necesaria.
Desde hace ya años, por suerte y el trabajo de muchos profesionales, especialmente las matronas, la lactancia materna está creciendo. Las asesoras de lactancia, algunas, han asumido el papel de las matronas en la edad media y dan los mismos argumentos. En una encuesta reciente, la mayoría de ellas decían que creaba problemas en la lactancia, el hablar y otros patologías incluso en la vida adulta. El 90% de los pediatras y el 70% de los otorrinos nunca habían encontrado esos problemas (Messner, 2000).

Pues bien, acaba de salir publicado en Archives of Diseasess Fetal-Neonatal Edition una editorial sobre la controversia de cortar el frenillo y un trabajo sobre esto. Esta revista no es galletera, para el que no lo sepa. En el estudio de Edmon, no se encontró beneficio entre la frenotomía precoz o esperar 5 días en niños con frenillos moderados y problemas en la lactancia, aunque en casos severos, o en casos en que la madre tenga que esperar más de 5 días para el tratamiento (la mayoría), probablemente dejen la lactancia materna. Se randomizaron madres que tuvieran niños con problemas en la alimentación al pecho y con frenillos moderados (usaron una clasificación de frenillos, excluyendo los graves). A un grupo se les hacía la frenotomía y a otro se les mejoraban los consejos sobre la lactancia. Todas las madres fueron ayudadas por matronas asesoras de lactancia expertas en lactancia materna y sus dificultades, en un hospital terciario con políticas claras de promoción y mantenimiento de la lactancia. Pues bien, a los 5 días, no existían diferencias en cuento a la lactancia a pecho en ambos grupos, pero el grupo al que no se le hizo la frenotomía acabó pidiéndola posteriormente (se usó una escala llamada LATCH para valorar la efectividad de la lactancia materna). Tampoco se encontraron diferencias en el dolor a los 5 días Me llama la atención que la mayoría acabaran tras el estudio con el frenillo cortado. En muchas de las madres que estaban en la rama no cortar el frenillo inicialmente, se constató su deseo expreso de cortarlo tras el estudio. Padres con familiares con problemas en el habla también expresaron su deseo de cortar en todo caso el frenillo (¿no podrán ser otros factores?)

En los casos de inmovilidad grave de la lengua, los estudios previos parecen recomendar la frenotomía. Pero estos casos son escasos.
Como los pendientes, la circuncisión, los baños rituales, los tatuajes en palmas y plantas con henna, el frenillo sublingual y su corte sigue siendo objeto, más que de los ensayos clínicos, de tradiciones populares y buenas ideas sobre las causas de las cosas que no tienen por qué ser ciertas. Y sí, no todo en medicina está demostrado. La mayoría no, pero se está dispuesto a admitir el cambio, es algo dinámico que no tiene fin. Hace 100 años se creía que la salida de los dientes mataba a los lactantes, y ahora aún hay quien dice que provoca fiebre, diarrea, etc, como remanente de aquella creencia histórica, totalmente descartada ya.  Esa es la diferencia entre alguien que sabe lo que hace y alguien que hace lo que sabe.

Este es el trabajo de Edmon
Randomised controlled trial of early frenotomy in breastfed infants with mild-moderate tongue tie











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