domingo, 7 de diciembre de 2014

¿Qué es ser un buen padre/madre?







La percepción de la paternidad o maternidad es muy subjetiva, y los patrones sociales imperantes tienden a unificarla en unas imágenes estándar, a las que algunos padres aspiran y otros simplemente, no se acercan, muchas veces porque no llegan (los sabidos superpadres y supermadres) y en otras ocasiones porque el modelo elegido no se parece ni de lejos al que la sociedad nos vende. Por otro lado, el papel de padres que creemos representar puede no parecerse en nada al papel que realmente representamos, y la cosa se complica. Lo que sí parece claro es que casi todos los padres creen que lo hacen bien, o muy bien. Todavía no he conocido a unos padres que digan que son malos padres, pero sí a muchos que dicen que son de lo mejor. Eso sí, conocen al mismo tiempo al resto, que lo hacen fatal, porque es bastante fácil hablar de los demás sin ponerse sus zapatos o criticar el modelo que difiere del tuyo. Esto nos pasa a todos, en general, en el día a día. Desde dejar al niño fuera de la habitación porque "no va a estar en la cama", hasta no dar teta "porque es muy sacrificado",no salir a pasear con tu hijo nunca o hacer 600 km de viaje con el niño solo atrás en la silleta porque "sí hombre, atrás voy a ir yo" o apuntarlo a actividades extraescolares hasta las 10 de la noche, etc,  el mundo del qué es lo que me da el carné de buen o mal padre/madre es infinito.
Hace poco salió un artículo en JAMA Pediatrics sobre qué creen que es un buen padre (incluye madre también, ya no lo digo más) para un grupo de padres con un niño con una enfermedad grave. En esas circunstancias, poco estudiadas, sus creencias sobre lo que un buen padre debe hacer influye en sus decisiones, y en estas circunstancias, las decisiones sobre el "mejor interés del niño", tomadas por los médicos y los padres, están influenciadas por muchos factores, como creencias, o por ejemplo, qué se considera que un buen padre haría.


A unos 200 padres les hicieron elegir de mayor a menor importancia, un grupo de 12 atributos que unos buenos padres deberían tener según estudios previos (de niños con cáncer o en cuidados paliativos)

La mayoría creía que lo más importante era hacerles ver que eran queridos; después, estar pendiente de su salud, tomar decisiones médicas informadas, "lidiar" con el personal médico por la salud de su hijo, mejorar la calidad de vida del niño, poner las necesidades del niño sobre los padres a la hora de tomar decisiones médicas, asegurar el confort del niño, estar a su lado, etc. Llama la atención que la más valorada es hacer ver al niño que siente el amor de los suyos y que es querido. Es uno de los sentimientos que debemos tener con nuestros hijos, quizás el más importante para su vida futura, y ese sentimiento no se compra. No basta con bañar a tu hijo los domingos o ver cómo los visten por la mañana. Hay que darles todo el amor posible, no solo en situaciones tan difíciles como las del estudio referido. También es curioso que el que tenga una vida lo más larga posible y enfatizar en su bienestar espiritual estén en las últimas posiciones.
Pero este estudio vas más allá y encuentra hasta 4 patrones de  padres según la priorización de estas posibilidades: un grupo de padres que destaca que sus hijos se sientan queridos por encima de lo demás (el más numeroso), otro  en el que destacan la salud del hijo, otro que pone en primer lugar las gestiones y las decisiones informadas y otro que cree que el plano espiritual es lo más importante.
El grupo que se interesaba más en la salud de sus hijos tenía de forma significativa más dificultades económicas y menos formación, mientras que lo que creían en la importancia del plano espiritual, estaban más casados, tenían menos estrés en los test realizados y tenían menos problemas económicos.
Ninguno de estos ítems, ni la suma de todos, nos dice qué es un buen padre. Quizás sea imposible saberlo, solamente el niño lo sabe, y a veces, en casos extremos de parentalidad negativa, el niño ve a sus padres como los mejores del mundo, pese a todo.
Como dice un sabio amigo, ser buen padre es preguntárselo a uno mismo y no estar nuca satisfecho totalmente con la respuesta.
En este enlace, la historia de un padre que se dio cuneta casi al final que podía ser padre.
Os dejo con el artículo de Jama Pediatrics

martes, 28 de octubre de 2014

Bronquiolitis: un cachondeo


La bronquiolitis es un cachondeo. Sí, así de radical. Desde la definición, la etiología, la patogenia, la valoración clínica hasta el tratamiento (que es donde más se demuestra esto) hay una variabilidad en la práctica enorme.
Se produce por una infección de las vías respiratorias bajas por varios tipos de virus, provocando inflamación, necrosis epitelial y producción de moco. Los niños suelen tener tos, rinitis, dificultad respiratoria y sibilancias a la auscultación. Es la causa de hospitalización más frecuente en menores de 1 año. Es una enfermedad viral, (el VRS es el más frecuente) infinitamente más importante que el Ébola (en España)  y que mata a más personas en España al año. Hasta ahí, bien.
VRS

VRS como lo solemos imaginar

La bronquiolitis es un tema que a muchos pediatras les pone, hay que admitirlo. Y como viene cada año, no como la paga extra, toca hablar del tema. Es la conversación de ascensor más frecuente en los hospitales pediátricos, según un estudio inventado.A muchos les gusta estar igual de actualizados que la Larosusse de papel, y hacen lo que aprendieron hace 10-15-30 años, y les da igual lo que diga la ciencia en cada momento. En mi hospital se hacía así y punto. Que no digo que haya que seguirla (a la ciencia), pero hay que saber lo que dice, no vaya a tener razón. No se explica de otra forma que aún se vean compañeros que ponen corticoides intravenosos en casos no graves, pidan radiografías en casos de buena evolución  o antibióticos por una PCR de 2 mg/dl. Vivido en persona.

Por otro lado, los que se actualizan año a año, se sorprenden de la variabilidad de criterios de manejo y valoración, y de su cambio en el tiempo.  Pese a que las diferentes guías pueden encarrilar hacia la evidencia....¿de verdad os creéis que se siguen las guías? Yo creo que no. En muchos casos se extrapola el tratamiento de los casos muy graves con el tratamiento de la mayoría de casos.

Voy sacando el pasaporte porque me voy a tener que ir de España.


Por suerte en España, se puede huir por muchos sitios en avión.Por cierto, Teruel tiene aeropuerto y no sale. Ni Castellón

Para empezar, la definición es bastante laxa. Primer episodio. Y si es el segundo episodio, ya vale todo. No hijo no. En segundo lugar, la clínica debería ser suficiente para el diagnóstico. Pero se siguen realizando analíticas, radiografías, virus,etc.¿En qué quedamos? Luego está el tratamiento, que salvo el oxígeno y la hidratación, lo demás no está realmente indicado. Como decía un conocido "algo habrá que ponerle al niño". Bastante alejado del primum non nocere.

Cuando era residente, la bronquiolitis era un tema común. El compañero que ha inspirado este post, Teodoro Martínez, doctor en Caravaca, ponía en Málaga un niño pegado a cualquier fuente de oxígeno estuviera esta donde estuviera, así era la epidemia (cada varios años la incidencia es mucho mayor, y a él lo hicieron adjunto siendo r4 por la avalancha).

Imagen usada sin su consentimiento, sacada de internet (no de E-Darling)
 Está pensando.
(también había gente atractiva, pero acabaron en Marbella)
 En esa época se daba mucha importancia a si el virus causal era el VRS (virus respiratorio sincitial, el más frecuente) tipo 1 o 2, que luego se vio que no servía para nada. Se ponían aerosoles de corticoides (ay, lo he dicho), pero solamente en urgencias, no en planta, ya que los niveles de evidencia eran diferentes entre unas plantas y otras, incluso entre un adjunto y otro, no te digo ya entre hospitales. Fisioterapia sí, luego fisioterapia no.  Por cierto, que muchos pediatras tienen extensas publicaciones mareando la perdiz con la bronquiolitis: nueva escala de valoración, valoración de la nueva escala, nueva escala modificada, adaptación modificada a la escala modificada, etc, para al final ponerle corticoides al niño. Poco podemos criticar esto, ya que algo habrá que publicar. Lo cierto es que pese a que la Pediatría en España, y en algunas regiones está dirigida por grandes neumopediatras, la bronquiolitis sigue siendo a la evidencia como la frase "cada maestrillo tiene su librillo" a la Cochrane. Y eso que algunos defienden la homeopatía, que se esperaría una mejoría evidente de la salud a nivel poblacional, ya que todos bebemos agua. Algunos incluso defienden la cebolla en la mesita de noche como tratamiento (que no digo yo que no funcione; como diría un homeópata, a mí me ha servido).A lo mejor tomar la homeopatía con agua es mezclar medicamentos y por eso no funciona.

¿Aerosoles de cebolla? Si son caros, que demonios, probémoslos!

Tal es así, que incluso hay tratamientos que solo funcionan bien en ambientes cercanos a la terminación del camino de Santiago, como el Heliox, una clara influencia de la humedad relativa en los efectos de un fármaco, que no se pueden extrapolar a ambientes más secos como Glasgow o Sao Paulo. Eso es así y dudar de ello es ser mala persona. Porque que los efectos tan espectaculares solo se vean  allí, es porque serán los únicos que saben ponerlo. Hombre ya.

Otros tratamientos como el salbutamol inhalado, dependen de si crees que existen receptores o no, o si les dan por venirse arriba o abajo. Que es que depende de como tengan el día los receptores, ellos son así, y no van a cambiar en varios años (que 5 años en la evolución de la especie es una miajilla de ). No ya el salbutamol oral, o el ventolín expectorante, que ni se mencionan en las guías pero se dan en la realidad. Las guías previas hablaban de dar un curso corto de salbutamol y mantenerlo si había respuesta, pero eso a veces duraba toda el ingreso hospitalario. La adrenalina también se suele usar.
El suero salino hipertónico, que lleva unos años, ha sido como el Guadiana, unas guías sí, otras no, cada una una pauta. Me acuerdo cuando una guía española la recomendaba, cómo un jefe de servicio dijo :"ahora no empezaremos a poner la tontería del suero hipertónico...". Y es que, al haber tantas, uno tiende a valorar más las que se parecen a lo que hace uno. Pasa lo mismo al comprar un periódico, que se compra para confirmar lo que ya uno creía previamente.

Ahora lo que está de moda es poner GNAF o GAF, o AFN o cualquier cosa que signifique gafas nasales de alto flujo. Sirven para todo, y también para la bronquiolitis. Lo difícil es definir el alto flujo, ya que a veces uno lleva GNAF a 1 litro por minuto, otras veces es a 3,4,XXXXXX (ponga usted los litros que quiera hasta 40) o las lleva en la boca. Eso sí, ya están todos los hospitales llenos de ellas.

El pulsioxímetro. Como con los móviles, hay una relación de amor/odio. Se sabe que si se usa, los ingresos se prolongan. Es así. Pero luego nadie se los quita. Teniendo en cuenta que se lo ponemos a un niño con una ictericia cuyos padres están con él en la habitación, qué queremos.

No me lo agradezcais a mí

Para la profilaxis, además de lavarse las manos, que renta muy poco salvo que fabriques jabón, existen cosas como un anticuerpo monoclonal bastante caro que se llama palivizumab, que se está intentando meter en cualquier niño. En breve será más fácil decir quién no debe llevarlo y punto.Si tienes 35 semanas de gestación y un hermano en guardería y otros criterios del estilo puedes ser hasta candidato. Como este año hace más frío, le ponemos un mes más, esas cosas las he visto. Te dan separatas ya con estudios (con sesgos tamaño trailer) donde se recomienda ya en casi cualquier patología. Ahora se está dando importancia a los prematuros tardíos, bajo mi malvada visión, para introducir en ese segmento el anticuerpo. Lástima que la academia americana venga con las tijeras.

Los mal pensados dirán, claro, como en neonatos no se meten nunca, pues ahí vale cualquier cosa. Ya lo decía el sabio: la pediatría difícil, la neonatología imposible. Hace unos años leí un estudio de mortalidad en un gran hospital de Madrid donde en 5 años no tenían ningún fallecimiento por bronquiolitis. Si empezamos mintiendo, mal vamos. Cuando va bien es bronquiolitis, cuando va mal, es distrés respiratorio, bronconeumonía, etc, pero no la causa inicial. Así se entiende que hace poco leí a una periodista, supuestamente informada, decir que en España las muertes por gripe eran anecdóticas (cuando se dan miles todos los años pero les cambiamos el diagnóstico, pasan esas cosas).



La Academia Americana de Pediatría, para enredar más, porque no puede haber otro motivo, acaba de actualizar la guía de 2006 sobre tratamiento de la bronquiolitis en niños entre 1 y 23 meses. En breve habrá varias publicaciones traduciéndola y comentándola, y más diciendo "siyalodecíayo". Los que hacen lo que dice la guía mirarán por encima del hombro a los que no (hasta el próximo año), mientras que los demás buscarán aquellos artículos que refrendan sus prácticas. Y si no los hay, dirán aquello de "existe ya mucha bibliografía" que viene a ser el "porque yo lo digo" de los médicos.Dejemos a parte los que usan la Cochrane y la homeopatía para dar charlas, según les place en cada momento.

Vamos a comentar la nueva guía de la AAP, que es del 27 de este mes, que excluye a los menores de un mes y a niños con displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias, cardiopatías... Pese a ser, como muchos creen en España, una organización mafiosa, como todos los pediatras en general, limita el uso de fármacos casi a 0. Qué enfadadas deben estar las farmacéuticas. Sus puntos fundamentales son:

DIAGNÓSTICO
1.El diagnóstico y la gravedad debe hacerse por la historia y la exploración física
2.Es necesario comprobar los factores de riesgo del niño: menor de 3 meses, prematuridad, enfermedad cardiopulmonar, inmunodeficiencia, a la hora de valorar al paciente.
3.Una vez diagnosticada por la historia y la clínica, no son necesarios analíticas ni radiografías de forma rutinaria

TRATAMIENTO
4.No se debe tratar con salbutamol nebulizado a los niños diagnosticados de bronquiolitis
5.No se debe administrar adrenalina nebulizada a los niños con bronquiolitis
6.No se debe poner suero hipertónico en niños diagnosticados de bronquiolitis en la puerta de Urgencias
7.Se podría poner suero hipertónico en niños hospitalizados por bronquiolitis.
8.Nunca deben ponerse corticoides sistémicos en niños con bronquiolitis (en esto la evidencia es máxima)
9.El médico puede no poner oxigenoterapia con saturaciones mayores el 90%
10. El médico puedo optar por no usar pulsioximetría continua en niños diagnosticados de bronquiolitis.
11.No se debe usar fisioterapia para el tratamiento de la bronquiolitis
12.No deben usarse antibióticos a no ser que haya una coinfección bacteriana o una fuerte sospecha de esta.
13.Pueden usarse sonda nasogástricas o vía intravenosas si no mantiene una hidratación adecuada por vía oral

PREVENCIÓN
14. No debe usarse palivizumab en niños de 29+0 semanas de edad gestacional o mayores que estén sanos
15.Debe darse palivizumab  el primer año de vida a niños con enfermedad cardiovascular hemodinámicemnte significativa y prematuros menores de 32 semanas con displasia broncopulmonar.
16. Como mucho deben darse 5 dosis de palivizumab
17.Todos deben desinfectarse las manos antes y después de contactar con el paciente y con los objetos inanimados cercanos, y tras quitarse los guantes.
18.Debe usarse solución hidroalcohólica para ello. Si no se tiene, lavárselas con agua y jabón.
19.Debe evitarse la exposición a humo de tabaco.
20.Se recomienda la lactancia materna exclusiva al menos 6 primeros meses para evitar las infecciones respiratorias.
21. Se debe realizar educación a los profesionales y familias sobre la evidencia en cuanto a diagnóstico, tratamiento y prevención de la bronquiolitis.

Si quereis conocer los razonamientos sobre cada recomendación, aquí os dejo el enlace. En el vereis, por ejemplo, que aunque hay estudios que afirman que el salbutamol mejora a estos niños, los resultados no son consistentes, y que las escalas para evaluar su efectividad no son fiables.Los que tiene mejorías iniciales acaban por no obtener un beneficio final de ellos.
Al final, como hacía Teo, había que buscar una fuente de oxígeno. Poco más.

Clinical Practice Guide : the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis-Pediatrics 27-10 2014






domingo, 26 de octubre de 2014

Encefalopatía hipóxico-isquémica e hipotermia terapéutica: guía para padres


La encefalopatía hipóxico-isquémica hasta hace poco era una de las mayores frustraciones de la Neonatología. Solamente se podía dar soporte a los diferentes órganos afectados (ventilación, drogas vasoactivas, glucosa etc) pero las estrategias para disminuir el daño cerebral eran escasas.
Gracias al trabajo de mucha gente, desde hace más de 3 años el tratamiento con hipotermia terapéutica a estos niños ha cambiado el panorama, mejorando el pronóstico neurológico en muchos de ellos. Si antes era común que los niños con asfixia grave o moderada tuvieran secuelas neurológicas, este tratamiento, junto a los demás, permite "rescatar" a muchos de ellos y ofrecerles un porvenir sin secuelas o con secuelas leves.
La Sociedad Española de Neonatología acaba de publicar una guía para padres, muy útil, ya que al shock inicial se une una desinformación bastante importante, con fuentes de información en algunas ocasiones poco claras.Espero que os sea de utilidad

jueves, 23 de octubre de 2014

Este niño tiene azogue



Hoy se lo he escuchado a una madre, con gesto entre tristeza, desahogo y fino diagnóstico. Para muchos que somos de pueblo, el término azogue no es desconocido, y aún está más arraigado a nivel neuronal que "Ipad" o "Protocolo",  no te digo ya "Dimisión".  Normalmente se usa  para describir a un niño que es muy inquieto, que no para de moverse, "parece que tienes azogue", y lo suelen usar en general, madres o cuidadores desesperados por el comportamiento de un niño.
El origen de esta expresión es bastante sencillo. Azogue significa mercurio, el elemento químico, no el planeta (también significa plaza de un pueblo donde se realizan actividades comerciales, por eso hay muchas calles y plazas en España con la coletilla "del azogue", pero como forma de describir a un niño como que no parece muy lógico)
El patrón del Comercio es Mercurio... las plazas de comercio se llaman "azogue"... azogue es mercurio. ¿Casualidad? Sí, o me falta medicación

En la intoxicación por mercurio, muy común en otras épocas, existen síntomas neurológicos muy llamativos, unos de ellos los temblores continuos y los trastornos psiquiátricos (el sombrerero loco de Alicia en el país de las Maravillas refleja, al parecer, la intoxicación por mercurio de los fabricantes de sombreros). Por eso se dice "parece que tiene azogue" a un niño extremadamente inquieto.

Antes que Almadén de la plata, era del azogue

Quizás mi madre conocía los efectos de la intoxicación por mercurio, pero yo creo que no, que era un dicho popular, de muchos años atrás. Si apuramos un poco, muchos niños con "azogue" realmente también huelen a azufre porque están un poco endemoniados, según sus familiares. Esto lo digo  porque siempre quise tener un Quimicefa y me quedé traumatizado. Es mi forma de redimirme.



La intoxicación por mercurio es un tema muy complejo, y según el tipo de mercurio y la vía de administración, así como la dosis, los síntomas son muy diferentes. Os enlazo al post de la enfermedad de Minamata, que es otra intoxicación por mercurio, y que hace que no se aconseje comer atún a niños pequeños.

Aunque actualmente parece que la mayor exposición es por termómetros (cada vez menos), hace muchos años la sífilis se trataba con mercurio, y además, se usaba para "extraer" oro y plata debido a sus propiedades químicas. Bendita penicilina, por algo hay una calle Dr Fleming en todos los pueblos de España.

Que rule el mercurio tras la cena de empresa esta navidad


Os dejo con un vídeo muy bonito, de menos de 1 minuto, merece la pena verlo

Tuck me in (short film 2014) from Ignacio F. Rodó on Vimeo.

martes, 7 de octubre de 2014

Prematuros en ferias y Cary Grant



La historia de las incubadoras para prematuros dista mucho de ser noble, o fruto de una culminación de grandes ideas científicas. Surgieron a imitación de diseños para animales e inicialmente se usaron en las ferias, como espectáculo para divertir a las personas. Vamos allá. Ya se va a quejar la asociación de incubadoras de España, me temo.
La expansión de las incubadoras ha sido un capítulo bizarro de la historia de la Medicina, comparable al actual en España. El dr Tarnier, eminente obstetra parisino, es además uno de los padres de la Pediatría, ya que dedicó toda su vida en el siglo XIX, a mejorar la vida de los recién nacidos y prematuros. Descubrió una caja calentadora en el zoo de París y fabricó una similar, con aire caliente, para poder meter a uno o dos niños, en la Maternité de París, en 1880.
Ya en 1885 se decía que salvaba vidas de prematuros indefensos, especialmente "en invierno".Un discípulo de Tarnier, Budin, publicó su experiencia con la incubadora, y sentó las bases del cuidado neonatal (temperatura, alimentación, enfermedades, etc). Un pupilo de Budin, Couney, la lió un poco.

Fue a Berlín a la Exposición Mundial  de 1896 y allí convenció a Czerny para que le "prestara" unos cuantos prematuros para poner en las incubadoras durante la exposición. No le fue difícil, porque en el hospital de Berlín sabía que tenían poca esperanza de vivir...Fue todo un éxito, el público abarrotó la sala (entre el Tirol y el Congo estaba localizada), y pronto tuvo ofertas para montar lo mismo en Londres.
Así, en 1897, en la exposición de Londres, se decía que "la característica principal es que no requiere cuidado constante ni especializado, funciona automáticamente". Allí, la sala se dividía en las incubadoras expuestas, otra zona para que las enfermeras los alimentaran y bañaran y otra privada.2 médicos visitaban la exposición 3-4 veces al día para ver que todo iba bien.
En Inglaterra esto de la exhibición de incubadoras con bebés no gustó entre los médicos, y Couney aplicó el dicho de Mahoma y la montaña: se  trajo los prematuros desde París en barco.Eso había que haberlo visto, y no lo de David Meca.
Ya en 1898 en The Lancet, que había sido muy favorable al inventó, aparecieron cartas quejándose de que pese a todo, esta exposición estaba controlada, pero que estaban apareciendo imitadores sin ninguna formación, con incubadoras rudimentarias, mal ventiladas, etc, por el mero hecho de ganar dinero. Además, alertaba del uso de las incubadoras junto a espectáculos como la mujer barbuda y otros freakshow por desgracia famosos en esa época. Por ejemplo, se quejaba de una exposición en la que el aire de la incubadora estaba contaminado con el aire del público, o de grupos de animales. Concluía que la incubadora era un tema científico y no un espectáculo para mezclar con niños con cara de perro o exhibiciones de caballos y cerdos.
Exhibición TransMississipi, Omaha, 1898

En Buffalo en 1901 se organizó otra mayor
Había un pasillo por el que circulaban los espectadores

2 libras y 9 onzas, 1162 gramos, el bebé más pequeño que tenían. Dudo de si estaba vivo, eso sí


Ya en 1904, en San Luis, Couney hizo su exposición, que eran muy de hacer una exposición en cada sitio, como los aeropuertos en España, pero no les salió muy bien, ya que el 50% de los niños fallecieron debido a problemas estomacales (a saber lo que fue). Además, el tema económico no fue demasiado bien.
Desde entonces realizaba anualmente una exposición en Coney Island, incluso llegó a tener a su hija en una de estas incubadoras. Uno de los pregoneros que acercaba al público a la entrada de la exposición al grito de "no pasen los niños de largo!" era Archibald Lead, y años después se cambió el nombre por Cary Grant. Las vueltas que da la vida, yo aún espero hacer Misión imposible 14.


-Cariño, el niño nos ha salido un poco asalvajado o es un LEOPARD
-Tienes que dejar Twitter ya



Una cosa de la que Couney se quejaba, al igual que muchos de nosotros, era la poca importancia que algunos padres le daban a sus hijos en la incubadora. Sí, es así en ocasiones. Decía que los padre iban muy poco y era difícil que asumieran sus responsabilidades como tales. Zahorsky, que era uno de los que compraron las incubadoras tras la exposición de Buffalo habló de "hospitalismo" y quiso implicar a ambos padres en el cuidado de los niños en la incubadora. Aún seguimos así, más de 100 años después.

Diploma de haber estado en una incubadora. El informe de alta de Neonatología de los años 40


En 1934 en la exposición de Chicago la cosa ya era claramente mala. Una de las enfermeras se quejaba porque tenían instrucciones de poner a medida que los niños crecían, ropa cada vez más grande, para que pareciera que el bebé era más pequeño de lo que parecía. Incluso la enfermera tenía un anillo con un diamante tamaño extragrande, para poder pasarlo por la muñeca del niño y que pareciera más pequeño de lo que era.Es un claro ejemplo de engaño en las publicaciones, en este caso "de visu". Alegría.

Obsérvese que el anillo en la muñeca es bastante grande. El niño, ¿estará vivo?


En la Feria de Nueva York de 1940 además de las incubadoras se podía ver la técnica de alimentación con cuchara vía nasal. Sí, nasal. No duró mucho, pero en ningún texto se mencionaba el término "aspiración".

Alimentación nasal. Mira que alguien tuvo que curvar la cucharica y todo...



Ya en los 40 y 50 todo se volvieron críticas y estas actitudes fueron condenadas. Cuando en Nueva York, se abrió una unidad hospitalaria que atendía a estos niños, Couney cerró sus exhibiciones para siempre.


Todo esto parece una locura, pero hoy en día hacemos parte de este teatro. Sacamos el niño, lo metemos en una incubadora y ahí queda, en vez de fomentar más activamente el método canguro. Sí, ya sé que se hace, pero no es suficiente. Aplicamos mucha tecnología y esfuerzo mientras están en el escaparate, pero después,como antiguamente, los niños van a casa y el cuidado cae, así como su integración en la comunidad. Existen planes de seguimiento de los prematuros, cada vez mejores, pero quizás con los años veamos que esto que hacemos es una barbaridad.

Sacado en parte de Silverman aquí

Os dejo con un espectacular Timelapse de Barcelona

Barcelona GO! from Rob Whitworth on Vimeo.




miércoles, 1 de octubre de 2014

Grandes Pediatras: Diamond y la exanguinotransfusión



Continuamos la sección de Grandes Pediatras con el padre de la Hematología Pediátrica,  LK Diamond. Si te gusta algo la pediatría, es fácil haber visto este nombre ligado a varias enfermedades, y sí, en todas se trata de este autor, aunque quizás su mayor aportación no lleva su nombre.

Existe un síndrome llamado sd de Blackfan-Diamond (yo siempre he dicho Diamond-Blackfan), en el que no se producen glóbulos rojos de forma congénita, también llamada anemia de Diamond-Blackfan. Este es bastante raro, igual que  el síndrome de Scwachman-Diamond en el que  además de tener los glóbulos blancos bajos (inicialmente los neutrófilos), el páncreas no funciona bien y hay una afectación de la zona de crecimiento de los huesos.Si estos son raros, el síndrome de Garnerd-Diamond ya es para buscarlo y no encontrarlo. En él, hay lesiones equimóticas de repetición de causas poco aclaradas, incluso emisión de lágrimas con sangre.

Pero si algo debemos agradecer a Diamond es, junto a otros autores, haber delimitado las diferentes manifestaciones fetales y neonatales de la isoinmunización Rh bajo el nombre de Eritroblastosis fetalis, y haberle encontrado un remedio, la exanguinotransfusión.En la década de los 30 del sigo pasado, el hydrops fetal, la ictericia grave neonatal y algunos casos de anemia no se sabía que tenían un origen común, pero Diamond, en 1932, los agrupó en la misma enfermedad (y eso que la relación con el Rh se descubrió en 1941).

Como todos sabéis, cuando una mujer está embarazada, se le determina el grupo sanguíneo y el Rh, porque puede haber incompatibilidad con la sangre del niño. El caso de la incompatibilidad del Rh es el más grave. El Rh es un grupo de proteínas que pueden llevar los glóbulos rojos, y si la madre no las tiene (Rh negativo) pero el feto sí (Rh positivo, heredado del padre), la madre se sensibiliza y crea anticuerpos que atacarán al siguiente recién nacido, provocándole la destrucción de sus glóbulos rojos, anemia e ictericia, en algunos casos tan grave que pueden llegar a nacer totalmente hinchados (hydrops). Por eso a estas madres Rh negativas se les pone una medicación tras el parto si el recién nacido es Rh positivo, para evitar que se sensibilicen y creen problemas en el siguiente. Pues bien, el feto o recién nacido se afecta, además de con la anemia, con un producto que se forma, la bilirrubina, que puede ser muy tóxica en el cerebro. Todos los que habéis tenido un hijo con ictericia por aumento de la bilirrubina sabéis que en ocasiones algunos niños precisan algo más que la fototerapia, necesitan un recambio de su sangre para quitar los glóbulos rojos con el Rh positivo, los anticuerpos maternos y la bilirrubina. Aquí aparece Diamond, ya que fue el primero en describir y realizar esta técnica, junto con Allen, usando un tubo de plástico de los usados en los drenajes ventriculares de los neurocirujanos  vía umbilical para realizar el recambio sanguíneo (lo hicieron en varios días).

Gracias a esta técnica, se evitaron muchos casos de kernicterus o ictericia nuclear, que es una de las complicaciones cerebrales más graves de la isoinmunización. Aunque posteriormente mejoró mucho la técnica, la idea del recambio sanguíneo vía vena umbilical fue de Diamond en 1946, aunque las transfusiones con sangre Rh negativa ya se habían hecho antes, no siendo una buena solución.  Además, consiguió que se realizara el grupo sanguíneo y Rh materno de forma rutinaria y demostró que los grupos sanguíneos protegen o predisponen a diferentes enfermedades.

Diamond nació en Ucrania, pero muy de niño fue a EEUU y allí estudió Medicina en Harvard . Parece ser que siendo estudiante hizo el primer diagnóstico de mononucleosis, ya prometía el muchacho. Después hizo Pediatría en el Boston´s Childrens y allí permaneció hasta su retirada, contribuyendo además al tratamiento de las leucemias, al estudio de la eritroblastosis e infinidad de trastornos hematológicos. Varios de sus discípulos, Gajdusek, Dausset  han sido premios Nobel de Medicina (Gajdusek por el kuru, aunque luego acabó en la cárcel por abuso de menores y Duasset por el sistema HLA-a este lo escuché yo en la Facultad de Medicina de Granada).

Tras su retirada asistencial fue profesor de Medicina en Los Ángeles y San Francisco.Murió en 1999.
Pincha aquí para conocer más de este genio.





sábado, 27 de septiembre de 2014

¿Desde cuándo existe el síndrome de Down?


La trisomía 21 fue descrita por J Langdon Down en 1866, por lo que también se conoce como Síndrome de Down. En su descripción original,  describía a individuos como "parecidos al pueblo de Mongolia", de la que se derivaron expresiones peyorativas posteriores (aún así, la OMS la utilizaba hasta 1965!)

Lejeune descubrió en 1959 que se debía a poseer tres cromosomas 21, cuando lo habitual es tener solamente dos. El hecho de que un cuadro clínico tan fácil de reconocer se haya descrito hace tan poco tiempo suscita la duda de por qué no hay referencias más antiguas, si es porque no se han encontrado o bien es porque esta condición es de reciente aparición.
Aunque fue Down el que realizó la descripción más completa, unos años antes, Esquirol describió a un niño con rasgos muy parecidos, y Seguin, poco antes que Down, otro niño con clínica similar.
Algunos consideran que los niños con síndrome de Down morían muy pronto en otras épocas (recordemos que hasta un 50% tienen cardiopatías significativas; la esperanza de vida en 1900 era de 9 años) y esto hacía que pocos niños fueran reconocidos posteriormente por los médicos. Otra teoría quizás más creíble es que hace relativamente unos cientos de años, la esperanza de vida de la mujer no iba más allá de los 40 años, y solían tener hijos desde edades muy tempranas, por lo que el síndrome de Down, asociado entre otras cosas a edades maternas elevadas, era poco frecuente.
Las investigaciones sobre las expresiones culturales (cuadros, esculturas,etc) de épocas pasadas puede ayudar a la descripción de patologías que la Medicina no hizo hasta hace poco.Parece que la figura más antigua sugerente de sd de Down es del 5000 antes de Cristo, al tener hendiduras palpebrales oblicuas. En el periodo griego hay una escultura con hendiduras palpebrales oblicuas, puente nasal plano, labios gruesos, etc

Museo de Atenas, 100 AC

Entre las culturas precolombinas, 500 años AC.  en Ecuador, hay una estatuilla que muestra rasgos compatibles, en este caso además presenta narinas antevertidas





Estatua olmeca
En los casos de las culturas olmecas y zapotecas hay varias estatuillas con rasgos compatibles al menos en parte, como la de la derecha, con protrusión incluso de la lengua













Los toltecas, cerca del actual México, hicieron una estatuilla con rasgos mucho más característicos hacia el año 1200 DC
Escultura tolteca

 En Europa en el siglo XVI, hay una representación en un cuadro de un niño que pudiera tener sd de Down en la catedral de Aquisgrán

En la pintura El sátiro y el campesino de Jordaens (1635) aparece un niño con algunos rasgos similares


En el cuadro de Mantegna (1460) La virgen con el niño se muestra un niño con rasgos compatibles

Otro cuadro de este autor muestra un niño similar, La Virgen y el Niño con los Santos Jerónimo y Luis de Toulouse , aunque podría tratarse también de un hipotiroidismo congénito u otra patología neurológica.



El tal Mategna pintaba a los niños muy parecidos. En La Virgen  y el niño, que está en Boston, los rasgos son también llamativos, pero la Virgen tiene bocio, por lo que quizás sí se trata de un hipotiroidismo congénito (otros dicen que es una copia mala de un discípulo)


En una pintura de Lippi, La Virgen de la Humildad con ángeles y santos (1430), parece que hay un niño a la izquierda de la cabeza de la virgen con rasgos sugerentes.



En La adoración del niños Jesús  1515, de la que ya hablamos aquí, aparece un pastor con rasgos muy sugerentes de trisomía 21a la derecha del ángel que está en el centro de la imagen. Quizás es uno de los más claros al compararlo con el resto de figuras.



En el fondo, no se puede saber si estos niños representados tenían sd de Down. Hay un cuadro en el que se concluyó que un niño lo tenía, La señora Cockburn y sus hijos de Reinolds (s XVIII) y posteriormente se ha demostrado que ese niño no lo tenía y que era el almirante Cockburn.
El que está a la izquierda de la madre acabó siendo un almirante famoso

Otros estudios, basados en la morfología de esqueletos de la antigüedad, también sugieren el síndrome. El estudio del origen del cromosoma se remonta a millones de años y parece que desde entonces su trisomía ha sido posible.

Si queréis leer el artículo de donde saqué parte de esto, pincha aquí (en francés).
Por cierto, Lejeune, el de la foto del inicio, del que se cumplen 20 años de su muerte, está a punto de ser elevado a los altares por la iglesia católica.
Os dejo con timelapse de varios sitios de Murcia, empezando por el puerto de Cartagena (no llevo comisión del Puerto de Cartagena, pero se acepta la voluntá)

Cruises Port of Cartagena (Spain) Timelapse HD from Pedro García Raja on Vimeo.


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viernes, 12 de septiembre de 2014

¿Por qué los ochomesinos van peor que los sietemesinos? Más cosas de Hipócrates


¿Por qué los ochomesinos van peor que los sietemesinos? Ya hablamos sobre el tema en la demencial entrada La chica de la curva es sietemesina, y nos quedamos con su pista en el siglo XIX. Ya sabéis que esto se sigue diciendo a día de hoy.Y más cosas, que en un principio eran ciencia de vanguardia y ahora se mantienen en la cultura popular aunque estén superadas.

Bueno, parece que ya Hipócrates lo dijo, y de ahí viene la idea popular sobre esto.Temas de actualidad os traigo, que del Ébola ya hablan los expertos de la tele. Al menos el video del final merece la pena.
Ya sabéis que Hipócrates es el padre de la Medicina, y leer sus tratados a día de hoy, crea  gran asombro por ver qué inteligentes eran y en algunas cuestiones, qué poco hemos cambiado, aunque a veces sólo nos fijemos en sus errores.

 Estoy leyendo los tratados del Corpus Hipocraticum Sobre el parto de ocho meses y Sobre el parto de siete meses. En ellos se hace un resumen del conocimiento sobre el embarazo y el parto, y la escasa viabilidad del feto a esa edad, que es el tema central de ellos.

Según sus teorías, el embarazo está dividido en periodos de 40 días (anda, como la "cuarentena". 280 días de embarazo: 7 periodos de 40 días), siendo el primer periodo de cuarentena días el más peligroso porque es donde hay más abortos. Llegados a los 7 meses, es posible el parto, y se inician grandes cambios hacia los 8 meses, siendo este el periodo de mayor debilidad del feto. Si nace antes o después de este periodo, podría ser viable, aunque los nacidos al inicio del noveno mes aún están recuperándose.
Posteriormente, el propio nacimiento es un momento crítico, que se extiende hasta los 40 días tras el nacimiento.

Estas teorías se basan en el empirismo, y en general, no son muy desacertadas según el conocimiento actual, aunque los periodos de tiempo y el peligro del octavo mes no son explicados suficientemente. Hay que acordarse que estamos en el siglo cuarto antes de Cristo, listillos.

En traducción de la editorial Gredos de 2003:

"Con respecto al nacimiento a los ocho meses, sostengo que es imposible que los niños soporten dos sufrimientos consecutivos y ésta es la razón por la que no sobreviven los nacidos a los ocho meses"
Se refiere a los cambios internos y al proceso del parto, no quedando ningún superviviente.

"Comienza a padecer el niño antes de que se produzca el parto y a punto está de morir cuando se da la vuelta en la matriz, porque se forman todos con la cabeza hacia arriba, pero nace la mayor parte con la cabeza por delante. Así salen de forma más fácil que los que nacen de pies, pues las partes replegadas del cuerpo no entorpecen la salida del niño cuando viene de cabeza, mientras que cuando viene de pies se producen más trabas"
Los antiguos partos de nalgas, ahora en algunos sitios cesárea casi  obligatoria. Hay que reconocer que de pie cuesta más nacer. En mi hospital la Dra López y Lorente y intentan cambiarlos de posición desde fuera con la versión cefálica externa.

"Las vueltas en el vientre también son otro peligro; los cordones umbilicales muchas veces aparecen enrollados al cuello de los niños. En efecto, en el caso de que el niño al darse la vuelta lleve su cabeza por la zona por donde se encuentra el cordón más extendido en el interior de la matriz, engancha el cordón, que se enrolla en tomo al cuello o por el hombro, y, si sucede esto, necesariamente la madre sufre mucho y el niño o muere o sale con más dificultad. En consecuencia, muchos niños ya desde dentro vienen con un primer paso de la enfermedad, a causa de la cual unos mueren y otros, tras estar enfermos, sobreviven."
De aquí la percepción, aún actual, de que las vueltas de cordón en el cuello del niño pueden causar asfixia, pero solamente nos acordamos de eso si el niño tiene asfixia, pero no en la casi totalidad de casos donde nace perfectamente. En el siguiente enlace se comentó esto muy bien (el cuento chino de la circular de cordón). Solo le faltó hablar de la hipotermia terapéutica.

"La alimentación y la respiración son más débiles al producirse el parto, pues, en el caso de que reciban algo insalubre, lo reciben por la boca o la nariz. En lugar de que lo que ingieran sea exactamente lo que se necesita y que no sobre, ahora reciben mucho más, de modo que forzosamente, por la cantidad de cosas que les llegan y por la situación en que se encuentra ya el cuerpo del niño, algunas cosas salen otra vez por la boca y la nariz y otras pasan hacia
abajo por el intestino y la vejiga; nada de todo esto sucedía así antes".
Esto bien puede representar la dificultad respiratoria del prematuro, o la aspiración de meconio, etc.

" se hace ahora el niño con todo tipo de elementos ajenos, más duros, más secos y menos propios de los seres humanos, a causa de los cuales sobrevienen necesariamente muchos males y muchos fallecimientos. Porque también a los hombres muchas veces los cambios de lugar y la forma de vida les provocan enfermedades"
Aquí parece que sigue describiendo lo mismo o cualquier enfermedad neonatal que altere ese periodo de transición tan delicado en ocasiones.

"en los niños que han madurado y se han formado completamente, se cierra el cordón umbilical, mientras lo demás se abre para recibir lo que ingieran y tener vías de salida naturales de las que deben servirse los seres vivos."
Aunque ya están abiertos y funcionando, la analogía es curiosa.

"En la mayor parte de las mujeres la concepción se produce necesariamente después de la menstruación, en el caso de que se produzca flujo. Así pues, es necesario que la mujer indique el momento del mes en que se produjo la regla. Este período en quienes es más corto es de tres días, pero en la mayoría de las mujeres es de muchos más días"
¿Cuál es la fecha de la última regla? pregunta básica en Obstetricia.

"la mayor parte de las mujeres conciben en tomo a la mitad del mes o más tarde"


Primero no hacer daño. Lo dijo Hipócrates y aún suena radical (poco practicado por los burócratas metidos a médicos)
"los fetos más robustos y desarrollados, tras forzar y rasgar las membranas, provocan que se produzca el parto."

"Necesariamente padecen el período de debilidad de cuarenta días posterior a su salida de la matriz, que también causa la muerte de muchos fetos de diez meses. Pero hay también
algunos de siete meses que sobreviven —en una proporción muy pequeña— y es debido, por un lado, a que el ritmo y el tiempo en que se han criado en el interior de la matriz han
conseguido obtener todo lo necesario que obtienen los fetos perfectamente formados y que más fácilmente sobreviven y, además, han sido expulsados fuera de la madre antes de que
padecieran las enfermedades que se padecen en el octavo mes. Porque, si se une a estos padecimientos el que el niño salga a luz, es imposible que sobreviva a causa de los males
mencionados, que, digo, matan a los ochomesinos y a muchosde los nacidos en el décimo mes"
Aquí la solución a la tradición popular. Lástima que no haya ninguna prueba y que a día de hoy esto no sea cierto.

"No se debe desconfiar de las mujeres con respecto al  parto, pues dicen lo que saben y siempre lo dirán. Y no es posible convencerlas ni con palabras ni con hechos de que reconozcan algo diferente de lo que se produce en sus propios cuerpos. Si alguien desea decir alguna otra cosa, puedehacerlo, pero las mujeres que razonan y ofrecen pruebas determinantes con respecto a este asunto siempre dirán y afirmarán que dan a luz criaturas de siete meses, de ocho, de
nueve, de diez y de once y que, de todos éstos, los de ocho meses no sobreviven, pero los demás sí."
Si la madre dice que se quedó embarazada tal día, pues ese día fue. Vas a saber tú más que ella hombre ya con la tontería.


"Durante el séptimo período de cuarenta días los fetos se mantienen allí (en la parte más baja) la mayor parte del tiempo, pues la zona es blanda para ellos y los cambios de postura se hacen más fáciles y frecuentes y por esta razón se encuentran en una posición más fácil y suelta
para el parto. Durante los últimos días de esta cuarentena las mujeres llevan con más facilidad sus vientres"
He notado que ha bajado, dicen las futuras madres.

"Aquellas mujeres que dieron a luz muchos hijos y de ellos alguno tullido, ciego o con cualquier otro defecto, afirmaránque con este niño el octavo mes fue más difícil de sobrellevar que con los otros que parieron sin ningún defecto."
"El feto que, después de haber estado enfermo en la matriz, llega hasta el noveno mes y nace en este mes sobrevive tanto como el de siete meses, pero pocos de ellos pueden criarse, pues no poseen el tamaño que poseen los completamente formados y hace poco que han padecido en la matriz aquellos males, de modo que son más delgados"
Quizás se refiera a los fetos sindrómicos, pequeños para la edad gestacional o con algún problema crónico  ya en el periodo neonatal.

"El feto puede salvarse sobre todo si nace al final del noveno mes, pues es más fuerte y está mucho más alejado de las enfermedades que se produjeron en el octavo mes"

"Constituyen también una prueba con respecto a los padecimientos de los nacidos a los ocho meses los niños de nueve meses que nacen con menos peso del que corresponde al tiempo que tienen y al tamaño de su cuerpo, pues acaban de salir del padecimiento de las enfermedades. No nacen éstos como los de siete meses, bien provistos de carnes y con la gordura apropiada"
Aquí si distingue a los recién nacidos que pesan menos de los que deberían para su edad, siendo la causa estar recuperándose aún de los problemas del octavo mes. Genial aporximación a todos los problemas del tercer trimestre  como el retraso del crecimiento intrauterino y el ser pequeño para la edad gestacional.
"La misma proporción existe para los meses que para los días. La menstruación se da en las mujeres sanas con un ritmo mensual, como si tuviera el mes una fuerza propia sobre los cuerpos. Así sucede, en efecto, que al séptimo mes del embarazo los fetos inician su desarrollo final y a los niños ya nacidos, cuando tienen siete meses, les suceden también otras cosas diferentes en sus cuerpos y los dientes comienzana aparecer en este momento."
Otra vez la numerología intenta explicar patrones de la naturaleza.

"Se producen más abortos en el primer período de cuarenta días que en todos los demás. Una vez que ha pasado este tiempo los fetos son más fuertes y se distingue ya en el cuerpo cada uno de sus miembros. En los varones todo está ya muy claramente visible; en cuanto a las hembras, en cambio, hasta este momento sus carnes parecen tener sólo bultos, pues lo que es semejante se mantiene semejante en la semejanza durante más tiempo y se va diferenciando con mayor lentitud"
Lo va estropeando al final, pero es una genialidad tras otra. Al menos no ha dicho carnes morenas.
Hipócrates y Demócrito (Lastman 1622). Aquí escritos poco creibles dicen que fue el padre de la receta de las chuletillas de cordero


"Sin embargo, en lo demás, en cuanto las hijas se separan de la madre, maduran, adquieren el sentido común y envejecen más rápidamente que los muchachos, por la debilidad de sus cuerpos y por su modo de vida."
Con esto intenta arreglarlo el muchacho.

Ahora un poco de neurodesarrollo:
"Una tercera cuarentena es aquella en la que los niños, una vez que han nacido, a pesar de los padecimientos, si consiguen salir de los cuarenta días, resultan más fortalecidos y conscientes. En efecto, distinguen la luz más claramente, escuchan los ruidos, cuando antes no podían, pues este período propicia un desarrollo de la inteligencia a través del cuerpo y también de todo lo demás. Porque está claro que la propia consciencia se encuentra en el cuerpo desde el primer día. Así es que, cuando están en sueños, desde el mismo momento en que nacen, se ve a los niños reir y llorar; pero, una vez despiertos, ni lloran ni ríen espontáneamente antes de alcanzar los cuarenta días; ni se ríen cuando se les toca, ni se enfadan antes de que llegue este momento, porque están sus fuerzas debilitadas por las mucosidades. Incluso, a causa del destino, la muerte natural está sometida a esta suerte, de modo que constituye un ejemplo ante todos de que a todas las cosas, al estar formadas por los mismos elementos, les corresponde por su naturaleza sufrir cambios en los momentos precisos."
excepcional descripción de los hitos del neurodesarrollo normal de un niño, incluyendo la conciencia desde el primer día y la "sonrisa social" a partir del mes (40 días en el texto) y el estar el cuerpo formado de los mismos elementos que la naturaleza.

Hipócrates rechazando los regalos de Artajerjes, Girodet-Trioson. Otra paternidad, la Ética Médica. Habría que ver si le hubieran ofrecido galletas dinosaurio...


-->El tratado Sobre el parto de siete meses parece de otro autor (ya sabéis que fueron un montón) y es menos médico y más retador, al estilo de columnista de El Mundo, ya que dice que eso de que a los ocho meses sea inviable, de dónde lo han sacado. Además, es de muy corta duración. Empieza mal, diciendo que él no ha visto ninguno, que cuenta lo que ha oido. Así no hijo mío.

"Se dan muchas desviaciones y errores de la naturaleza en los animales y en las plantas continuamente. Y así, a veces, tanto seres femeninos como masculinos se forman con muchas manos, muchos ojos, muchas orejas y todo tipo de formas retorcidas, como desviaciones asombrosas de la naturaleza. Porque todo tiene un momento oportuno de completarse y de constituirse según sus propias características"
Como se aprecia, acaba de ser padre de la dismorfología y la genética clínica, además de no nombrar en ningún momento a divinidades.

"Hay gente que madura antes de tiempo y que envejece prematuramente, como también quienes sanan antes de lo que es regular. Igual sucede cuando el impulso constitutivo va conformando lo que corresponde a los huesos, a los tendones, a las venas..."
Con esto parece querer decir que algunos nacen antes y sobreviven porque ya están más maduros, respecto a otros.

"Pero quizá preguntarán algunos por qué los nacidos a los ocho meses no sobreviven; como tampoco lo hacen los de tres meses. Muestran con la pregunta que son bobos e infantiles. En efecto, todo lo que ha recibido la vida tiende a adquirir una forma y completarse según lo que le es semejante;como también sucede con lo sembrado en el suelo o con las plantas, que unas tardan más tiempo en salir, otras menos, pero no siguen el ritmo fijo del tiempo, porque el tiempo avanza marcado por los períodos del sol y de la luna. Así pues, según el mismo razonamiento, no hay niño de once ni de doce meses que pueda sobrevivir, ni nada que se forme de forma apropiada si supera el límite de lo adecuado; al contrario, el plazo de cada cosa es el que la completa regularmente."
Según esto, al parto se produce cunado el feto está maduro, y el tiempo en que esto se consigue depende precisamente de la adquisición de esa madurez, y está influenciado por el momento real de la fecundación.

Bueno, ya está bien por hoy. Os dejo con un vídeo sobre otra rama de la Medicina que creo que Hipócrates no nombró, aunque no estoy seguro. ¿Qué os parece?


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