Síndrome de muerte súbita del lactante

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL o SDIS en inglés) es ante todo, un drama. De forma súbita, un bebé muere y nadie sabe cuál ha sido la causa, y se sospecha de todo, incluidos los padres. Cuando era residente, se decía que casi nunca llegaba ninguno al hospital, y que si lo hacía, era entre las 6  y las 8 de la mañana, cuando la madre lo encontraba inerte (esa era la hora "mala" para esto).
Es uno de los retos de la Medicina moderna, y cada vez se conocen más factores que predisponen a este, y por otro lado se llena más la lista de la "muerte súbita del lactante", en la que tras un análisis exhaustivo del entorno y una autopsia completa, se llega a un diagnóstico que antes era desconocido. Un ejemplo de esto son los casos de arritmias letales asociados a canalopatías, como el síndrome de QT largo. El estudio de la escena y la investigación de la historia clínica son fundamentales para poder distinguir ambos casos, ya que a veces la autopsia es incapaz.
Desde que en los años 90, estudios observacionales concluyeran que la posición para dormir en supino era protectora frente al SMSL, la incidencia se ha reducido en un 50%, pero desde entonces permanece estable, siendo la tercera causa de muerte en lactantes y la primera si se excluye el primer mes de vida.
Si queréis saber más sobre los mecanismos fisiopatológicos mejor implicados hasta la actualidad, en el siguiente enlace se hace una magnífica revisión sobre el SMSL en la revista New England
Muerte súbita del lactante-New England

Gracias a mi amigo Juan David González tengo las nuevas recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría sobre la seguridad en el sueño y el SMSL, que voy a resumiros un poco:

-Se recomienda la posición en decúbito supino para dormir: la posición de lado no es segura y no se recomienda.Solamente se recomienda boca abajo en los casos de reflujo gastroesofágico que comprometan la vida del bebé. Los padres se quejan de que duermen peor boca arriba, pero es esa facilidad para despertarse frecuentemente la que se pierde en prono y la que se relaciona con el SMSL. Los prematuros tienen mayor riesgo de SMSL y deben dormir boca arriba al menos a partir de las 32 s de edad corregida, y siempre antes del alta. Se recomienda colocar en supino en cuanto pase a una cuna, independientemente de la hora del parto. Aunque desde los 4-6 meses el bebé se da la vuelta, se recomienda dormir en supino al menos hasta el año de vida. Se recomienda posición en prono para el juego estando despierto y vigilado, para favorecer el desarrollo motor y evitar la plagiocefalia postural.
-Las sillas de coche y otros artilugios no se recomiendan para el sueño rutinario, ni en el hospital ni en casa
-Se recomienda dormir en la misma habitación pero en diferente superficie: aunque es una recomendación polémica, en determinadas circunstancias (uso de alcohol, tabaco,drogas, muchas personas en una cama...) es un factor de riesgo. Las artilugios para hacer un colecho "seguro" no se pueden recomendar por no haber demostrado efectividad
-Devolver al niño a su cuna tras la toma en la cama con la madre no se asocia a un aumento del riesgo

-Separar a gemelos a la hora de dormir:  se ha demostrado que suelen estar de lado, no en supino, cuando se colocan juntos.

-No deben usarse almohadas, colchones blandos ni pesada ropa de cama por un gran aumento del riesgo de SMSL.

-No se recomiendan los sistemas para mantener al bebé en supino para dormir,  se ha encontrado un mayor riesgo de SMSL porque suelen estar hechos de tejidos blandos.
-No se recomienda el uso de protecciones laterales en la cuna
-Se recomienda no fumar durante el embarazo ni en el entorno: tras la posición en prono, es el mayor factor de riesgo, al afectar a la capacidad de despertar del RN.
-Se recomienda no beber alcohol y tomar otras drogas
-Se recomienda la lactancia materna: tanto por el efecto beneficioso en sí de la leche como por los factores asociados a esta práctica. Se ha demostrado que los que toman leche materna tienen mayor facilidad para tener despertares que los que toman fórmula, además de proteger de infecciones que podrían precipitar una muerte súbita.
-Parece recomendable el uso del chupete como protector, no interfiriendo en el inicio de la lactancia materna si se inicia pasados los 2-5 primeros días
-No existe por ahora ninguna relación entre las vacunaciones y el SMSL, incluso se han sugerido efectos protectores

-Los monitores de apnea y/o pulsioxímetros no previenen el SMSL y no se recomiendan, al no ser los episodios de riesgo vital aparente precursores.

-No existe ninguna relación clara entre el cribado auditivo y el riesgo de SMSL

-Los medios informativos influyen en la actitud de los padres:  más de 1/3 de las fotos publicitarias con RN durmiendo están en prono y más de 2/3 tienen elementos poco seguros en el entorno.Como las fotos que acompañan a este texto.

Si alguno de estos datos no concuerdan con vuestras prácticas o creencias, el desglose razonado de estas recomendaciones está en el siguiente enlace:

Task Force on sudden infantile death syndrome-AAP 2011

Nota: gracias por las 50.000 visitas!

Primitivas incubadoras de transporte

Hasta llegar a las modernas incubadoras de transporte actuales, que incluso pueden suministran óxido nítrico, se ha tenido que recorrer un largo camino. En estas fotos vemos las primitivas incubadoras de transporte para recién nacidos y prematuros, que eran una especie de maleta con una ventana por la que ver al bebé y una fuente de oxígeno. La mayoría son de Chicago en los años 40.




Kit completo de incubadora de transporte



Aquí vemos a la señora sacando la incubadora del coche.O a un gatico.



En este modelo había un asa a cada lado para llevarla entre dos personas.



En este otro modelo el techo es trasparente y en la parte inferior se ve la botella de oxígeno.








Lugar por el que se metía la toma de oxigeno



En estas fotos se aprecia mejor la incubadora de acero inoxidable, con dos ventanillas y un termómetro



Confortable interior







Esquema donde se aprecia el lugar donde iría la botella de oxigeno.

Ya hablamos de la mochila de transporte neonatal en este blog.
Recordar que pese a que las modernas y estas parecen cosas totalmente diferentes, comparadas con el útero materno ambas son rudimentarias, inexactas y poco prácticas.

Cómo reanimar mal a un recién nacido: manual práctico

En el siguiente vídeo se pueden apreciar varias malas prácticas a la hora de reanimar a un recién nacido. Primero lo vemos y luego lo comentamos, no tiene desperdicio

No hay por dónde cogerlo, pero para empezar, hay mucha gente en esa reanimación.Demasiada para un bebé que no precisa reanimación, que eso es lo más importante. Llora bien y parece a término y con buen tono muscular. Ya no se valora la coloración, pero si se hiciera, está sonrosado. En este punto, nada más nacer se le debería dar a la madre.
Si fuera que alguna de estas cosas no las tuviera el bebé, sí habría que abrirle la vía aérea, secar, etc. Hay una persona que desde el principio hasta el final seca la pierna derecha del bebé de forma compulsiva, yo creo que al final le hace una quemadura. Le intenta aspirar secreciones, que no parece indicado, con una perilla, pero como el niño está muy vital, no acierta a introducirla por las narinas y al final lo hace por la boca. Mejor, porque es por la boca por dónde primero hay que hacerlo si se hace. Posteriormente, otro cómplice vuelve a aspirar al niño, creo que el objetivo es aspirarlo sin fin. Aunque parece un truco de magia, se le cae la perilla y no es la misma con la que aspira la segunda vez, aunque  lo parece. Lo que sí es cierto es que la que se le cae la vuelve a poner en el campo. Un poco guarro.
Al rato, mientras sigue llorando, alguien cae en que hay que cambiar el paño húmedo en el que viene el niño.
Le pone una mascarilla, que le está grande (presiona los ojos) no se sabe para qué, porque oxígeno no parece necesitar, y presión no le está dando, además de hacer un sello nulo. El que está "reanimando" mantiene flexionado el cuello del recién nacido, en un intento de que deje de respirar como sea.
Por lo que dice un voz en off, parece que es un vídeo en el que un adjunto enseña a varios residentes, a costa de un niño que no necesita nada de lo que le están haciendo. Pobre chiquillo. Menos mal que es en Ohio.  No entro en si eso es correcto o no, pero por lo menos no dejes grabarlo al padre y que este lo cuelgue en Youtube!!!

Si queréis saber cómo hacerlo mejor, estas son las nuevas recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología
Adaptación de las recomendaciones de RCP neonatal de 2010

Nota: este es el vídeo que os intenté poner en el curso de RCP Neonatal Avanzada de junio, pero la tecnología no quiso.

¿Para qué sirve un pulsioxímetro?

Cuando era residente, en las guardias de neonatología había una tarea casi constante relacionada con los "pulsis". No había para todos (eran muchos muchos muchos niños) y uno, ante un nuevo ingreso, tenía que ir, cual médico del Tour de Francia (con nocturnidad casi siempre, pero con poca alevosía), investigando este y aquel niño para saber a cuál le podías quitar el aparato. Actualmente en la unidad donde trabajo sobran los pulsioxímetros, y todos los recién nacidos lo llevan incorporado (a veces llevan varios), de tal forma que no existe el concepto "indicaciones de la pulsioximetría". Luego se sabe que el pulsioxímetro continuo alarga los ingresos por bronquiolitis, pero también es raro tener a las ictericias con la maquinita y al pobre que no puede respirar poniéndoselo de vez en cuando.
 Poco se habla de cómo funciona el pulsioxímetro, entre otras cosas porque no hay interés en estudiárselo, esa es mi opinión. Bueno, sí, las alarmas se conocen al dedillo. Pero como toda máquina, es importante saber qué mide, cuándo lo mide, si siempre lo hace, y qué se puede esperar de ella y qué no.
Es importante para estimar ("estimar") el grado de presión arterial de oxígeno, y también determina la frecuencia cardiaca. En algunos más modernos se contempla el porcentaje de carboxihemoglobina. Se ha querido tambíén usar como screening de cardiopatías en los primeros días de vida.
Si quieres saber algo más sobre cómo funciona un pulsioxímetro, por qué tarda en "pitar" cuando un niño hace una apnea, si la saturación tiene o no ritmo circadiano, por qué cuando la saturación baja de 80% puede ser 79 ó 14,  o cuál es la causa de que  un niño anémico casi siempre sature bien o que un niño intoxicado por carboxihemoglobina sature mejor que si no la tuviera (siendo la oxigenación real menor), te recomiendo que leas con atención el artículo de revisión que se ha publicado hace poco en Pediatrics.

PD: si alguna vez alguien no se ha puesto a sí mismo el pulsi para ver si funcionaba, por favor que me lo diga

Pulsioximetría en la práctica pediátrica-Pediatrics 2011

Nadie es genio las 24h: Steve Jobs

Esto no va a ser políticamente correcto.Y lo escribo desde un iPad con wifi a través de un iPhone, que conste.
No me alegro de la muerte de nadie en particular, pero hay que reconocer que algunas personas necesitan mitificar a la gente para vivir, aunque al mes de vida ya no se acuerden de su personaje mitificado.
Estos días casi todos los medios de comunicación glosan y loan la figura de Steve Jobs. Una gran pérdida, sin duda, pero creo que algunos ya se pasan, comparándalo con Einstein y Newton. Steve no tiene la culpa, los que entienden de informática dicen que era un gran personaje, mejoró el acceso a cosas que ya estaban inventadas. Pero un poco más de reflexión, por favor.Creo que con estos dos genios y con otros muchos más desconocidos para la mayoría de la gente, no se puede ni comparar, esa es mi opinión, aunque el tiempo dirá si sus aportaciones dan para salir en algún libro de historia. Yo creo que no. Empecemos rápido: no soporta la comparación con Tesla.

Es en este ambiente de adulación sin fin, de decir que era la persona más ingeniosa e inteligente de la actualidad, donde quiero exponer mi reflexión .Cada uno es libre de tomar sus decisiones, por supuesto. Pero se tiende a hacer genio a las personas las 24 horas del día. Y es posible que, fuera de la informática, Steve fuera parecido a nosotros.
Poco se dice de su rechazo a la medicina "oficial" ante el diagnóstico hace 7 años de un tumor neuroendocrino de páncreas. No sé si sus seguidores fanáticos seguirán sus directrices en situaciones similares, espero que no.Retrasó la cirugía 9 meses y se entregó a una dieta.Si hubiera sido un adenocarcinoma, pues casi que da igual lo que hubiera hecho, pero en su tipo hay una supervivencia del 30%.No conocí a Steve personalmente y no sé qué dieta era ni quién se la dio, pero sí se que no hay estudios serios sobre ello. Pero da igual lo que él hiciera, el problema es creer que era igual de bueno en todos los aspectos de la vida, cosa muy común con las personas tan influyentes.Puedo leer en internet airadas discusiones sobre esto, diciendo que era un heterodoxo genial y que seguro que era un tratamiento adecuado, ya que podía pagar a los mejores médicos y a otros genios como él.
Cada uno que haga lo que quiera, pero debería haber una pena para los que ofrecen métodos "mágicos" ante personas desesperadas por problemas de salud.
Que conste que esto no es oportunismo y que las fuentes sobre esta historia son difusas, esto no es el New England Journal ni una declaración jurada. Los que están comentado esta historia están siendo severamente castigados en internet, pero con que alguien salga de una farsa será suficiente.He visto arruinarse económica y sentimentalmente a varias familias a manos de curanderos por terapias alternativas en niños con cáncer.Esa es la legitimidad que tengo.
Noticia de la CNN de 2008 donde se hacia referencia esto
Noticia reciente en El Mundo

Lo que si nos va a legar el bueno de Steve, el bueno de Gates, el poco valorado inventor de la comunicación inalámbrica, los cuasi desconocidos inventores de internet y algunos más, son un tipo de patología moderna como el de estas figuras. Además del crecimiento de los pulgares que todos tendremos dentro de unos miles de años.

PD: como errar es humano, hasta la academia sueca lo hace y acaba de dar el Nobel de Medicina a un científico que murió la semana pasada de cáncer de páncreas. No dan nóbeles a fallecidos. El caso es que murió de cáncer de páncreas, un tipo diferente muy agresivo, siendo tratado también con terapias "alternativas": un tratamiento experimental dentro de un ensayo clínico. Se llamaba Ralph Steinman

Miedo al contagio

   Esta serie de carteles del siglo XX reflejan la preocupación de las autoridades por la propagación de determinadas enfermedades infecciosas, intentando advertir a la población sobre su existencia y orientándola sobre las conductas de riesgo.

   Este primer cartel es de la liga francesa contra las enfermedades venéreas, donde la muerte ve cómo corren la tuberculosis, la sífilis y algo más lejos el cáncer, reflejando la tasa de mortalidad anual. Gráfico. Demasiado delgada la muerte para mi gusto.

 

   Este cartel es del gobierno americano en los años 40, y refleja, sobre una base sanguinolenta, la tasa de infectados que tenían cada año; una mano verde levante una solapa y se ve a la multitud del "pueblo".

   En este cartel británico de 1951, un niño proyecta la sombre de un futuro adulto sano, pero la oscuridad, que representan las enfermedades venéreas, le acechan. Reclama que los padres no contagien al nacer a sus hijos. El tratamiento es gratis y confidencial.

 

 
   Alemania, 1947. El estudio de una posible tuberculosis es un deber del ciudadano. De fondo se ve una flecha que refleja el aumento de casos.

   Años 80, Inglaterra. Cartel donde se insiste en que el VIH no se transmite al compartir objetos en el trabajo entre las personas.

    Luxemburgo, años 90. El sumum. Un linfocito T cubierto con un preservativo, y la frase lapidaria: "la prudencia es la que debía ser contagiosa"

   China, 1935. Como sé que os cuesta traducir el chino de Shangai (salvo a mi amigo Gerardo) lo que dice es que escupir es una mala costumbre, que la gente lo hace repetidamente pese a los esfuerzos del gobierno, y que puede transmitir la tuberculosis si se contacta con esa saliva. Dice que si tienes la costumbre ya arraigada, que lo hagas en un pañuelo y luego lo laves o en un papel y después lo quemes.

   USA, 1944, plena guerra mundial. Un soldado está dispuesto a beber de un arroyo y ve reflejada a la de las carreras. O a un familiar de esta, no lo sé bien porque este está al revés y la otra de espaldas.

   Yugoslavia, 1950 (para los más jóvenes, era un país). Tienes respuestas si te haces una radiografía. Campaña masiva para detección de tuberculosis.

USA, 1940. Una familia americana, muy juntita, lee un periódico. La masa de gente de la izquierda les puede contagiar la tuberculosis. Si quieres proteger a tu familia, descubre a los que la transmiten.

Shangai, China, 1953. La tuberculosis ocurre por el bacilo y por la debilidad del enfermo.

  Dinamarca, 1930. Un señor estornuda y dice " Achis. Así empieza la epidemia".

   USA, 1962. Cuando tosas o estornudes, cúbrete con un pañuelo. Elemental, y todavía seguimos reclamándolo...

   USA años 30. "Puede ser un saco de problemas". Aunque no lo dice en ningún sitio, una mujer tan maquillada, y fumando en los años 40, ya sabemos a qué querían referirse... para los más torpecillos, han puesto las palabras sífilis y gonorrea. Está claro que la imagen machista de que la mujer es la que transmite las enfermedades venéreas era el pensamiento oficial.

   USA, años 40. En contraste este otro cartel. Una chica que "parece limpia", con cara angelical, una "amoalaura", también puede ser fuente de contagio. Un marinero, un militar y un señor con traje la miran.

 


Años 80, Inglaterra. Escena sexual en la que lo que parece un hombre está entre las piernas de una persona de sexo indeterminado. Descubre el sexo seguro (no VIH, no otras enfermedades, no embarazos no deseados)


   En la Martinica en los 90 fueron más originales: "la asociación de ratas, ratones, mosquitos y moscas te dicen: gracias".

   1944, USA. Cuando una mosca pone sus patas en la comida, está diseminando una enfermedad. Disney nació allí, no en Mojácar, esta es la prueba.

   USA, 1945. Un mosquito, presentado con rasgos japoneses y con la bandera de guerra de Japón por alas, es el causante de la malaria. Tiempos de guerra en el Pacífico

   Esta es buena. USA, 1945. Ningún remedio casero ni ningún curandero alguna vez curaron la sífilis ni la gonorrea (se entiende curar por no matar al paciente además). La proliferación de anuncios de charlatanes en la prensa corriente con remedios buenísimos es lo que refleja la figura del hombre de recortes de papel de periódico y fue una causa de la propagación de estas enfermedades en el siglo pasado. Un hematólogo ya jubilado me contó que un compañero suyo, se ponía inyecciones de penicilina cada vez que salía de fiesta. Hay gente para todo

Esta colección la podéis ver en

Iconografía del contagio- NLM